摘要：手术机器人是一种辅助外科医生进行手术的智能机械设备，通过使用连接在机械臂上的小型带腕器械来执行"手术程序”。作为创新型智能医疗设备，手术机器人能在人体腔道、血管和神经密集区域完成精细的手术操作，尤其是泌尿外科、胃肠科等临床手术上具有定位准确、手术创伤小、感染风
机器人执掌手术刀引起的医疗纠纷谁之过？
手术机器人是一种辅助外科医生进行手术的智能机械设备，通过使用连接在机械臂上的小型带腕器械来执行"手术程序”。作为创新型智能医疗设备，手术机器人能在人体腔道、血管和神经密集区域完成精细的手术操作，尤其是泌尿外科、胃肠科等临床手术上具有定位准确、手术创伤小、感染风险低和术后康复快等优点，可满足患者对优质医疗服务的需求，亦有助于更好地应对全球老龄化引起的医疗资源不足等问题，因而已经逐渐得到重视和广泛应用。但是，手术机器人应用场景下，医务人员在诊疗活动中的注意事项、注意能力等可能会因暂时“解放眼和手”而在一定程度和范围发生变化，从而偶有意外造成医疗事件或事故。本文通过一个案例试对机器人手术造成的医疗纠纷责任承担进行初步探讨。
案情简介
2022年6月14日，王某因“尿频尿急发现PSA（前列腺特异性抗原）升高2年余”入住某医院诊疗，主要诊断为前列腺恶性肿瘤，其他诊断为感染性休克、腹腔感染、心源性休克、失血性休克、腹腔内出血、多脏器功能衰竭等。住院期间，行“腹腔镜下前列腺癌根治术+腹腔镜下盆腔淋巴结切除术+机器人辅助腹腔镜手术”。后经治疗无效，于2022年7月10日去世。死亡原因为腹腔感染、感染性休克。死亡诊断为：腹腔感染、感染性休克、心源性休克、腹腔出血、失血性休克、恶性心率失常、肝破裂伤、脾挫裂伤、腹腔高压、腹直肌血肿、多脏器功能衰竭（中枢、肝脏、肾脏、呼吸、循环）、急性心功能衰竭、急性肾功能衰竭、急性肝功能不全、凝血功能异常、2型心肌梗死、脑梗死、心跳呼吸骤停、心肺复苏术后、缺血缺氧性脑病、腹腔积液、胸腔积液、肺动脉高压、开腹探查术后、前列腺肿瘤根治术后、高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病。后，患者家属以医院手术操作不规范，术中损伤患者血管。术后对患者的病情变化失注意义务，未及时发现并处置术后出血，导致患者失血性休克死亡，将医院诉至法院，请求赔偿。
抗辩与鉴定
医院提交证据
医院提交操刀医生结业证书2张、培训记录1份、业务讲座计划2份、操刀医生腹腔镜手术相关病历10份，欲证明医护人员术前均进行了相关培训，手术医生已经进行了10例以上腹腔镜手术，具备相应经验，不存在任何过错。
鉴定意见
摘录【分析说明】部分：
本次鉴定依据法院送检病历及影像学资料，结合医患双方争议焦点问题，现对被告医院诊疗行为具体分析说明如下：
1、关于手术方案的选择问题。
据送检病历资料显示，2022-06-14患者王某炜因尿频尿急发现SPA升高2年余入院，结合患者病史、查体以及辅助检查（包括超声、前列腺穿刺活检病理学检查等）结果，患者前列腺癌的病情可以明确。前列腺癌是泌尿男性生殖系统最常见的恶性肿瘤之一。本案患者从其前列腺穿刺活检病理学检查Gleason评分结果而言属于高危组前列腺，具有行根治性前列腺切除术+盆腔淋巴结清扫术的适应证。根治性前列腺切除术的目的是彻底清除肿瘤，手术可以采用开放、腹腔镜以及机器人辅助腹腔镜等方式。机器人辅助腹腔镜根治性前列腺手术可以缩短手术时间，减少术中失血。治疗方式的选择应基于多学科医生与患者的充分交流，包括泌尿外科、放疗科、肿瘤内科及影像科，内容应包括各种治疗方式的获益以及可能的并发症；
2、关于医院的告知程序问题。
送检病历资料显示，本案医院术前与患方签署手术知情同意书，告知患者病情、需要实施的手术方案以及术中、术后可能出现的并发症等问题符合医学告知程序性要求。但在替代方案的告知方面仅记载‘保守治疗’，缺乏其他手术方案及各自利弊告知内容，不符合医学告知的法律要求，对患方充分了解各治疗方案的利弊以及选择相应治疗方案和承担治疗风险具有不利影响。医患意见陈述会时，医方陈述患者本次住院前已在被告医院住院治疗，为等待机器人辅助手术而重新入院，已对其他治疗方案给予告知，对此医患沟通的客观事实情况本次技术鉴定无法评价，需由法庭审理明确；
3、关于患者术后出血及围术期的诊疗问题。
（1）送检病历资料显示，2022-06-16医院在全麻下给予患者腹腔镜下前列腺癌根治术+腹腔镜下盆腔淋巴结切除术+机器人辅助腹腔镜手术。病历记载反映患者术后出现血压下降、血色素进行性下降等病情变化，后续出现失血性休克表现，经临床抢救治疗后最终于2022-06-17-22:10给予患者开腹探查术。术中探查示患者腹腔内大量暗红色血块，右侧腹壁下动脉可见一破口，表面喷血，予以Hem-O-lock夹闭后切断，另见盆腔内部分盆壁渗血，给予电凝止血。出血是机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术最常见的并发症。本案患者术后出现右侧腹壁下动脉破裂考虑与术中Trocar穿刺损伤有关，属于医院手术操作所致的医源性副损伤，患者盆腔内部分盆壁渗血需要考虑术中止血不彻底的影响，提示医院的手术操作存在技术不足。对于患方提出的医院是否具备机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术的资质问题本次技术鉴定无法评价，建议参照《腹腔镜（含机器人辅助）前列腺癌根治术安全共识（2020年版）》的相关要求，经法庭审理明确。
（2）《腹腔镜（含机器人辅助）前列腺癌根治术安全共识》中指出，术后须密切观察引流管引流液的性状和量，一般的术后少量出血或盆腔小血肿可通过保守治疗处理。如患者术后出现生命体征不稳，短时间内血色素明显降低，或者引流管引流出大量血液，则需要紧急二次手术探查止血。据医院护理记录单记载显示，2022-06-17-2:00患者术后回病房时心率68次／分，呼吸16次／分，氧饱和度96%，血压112/75mmHg,生命体征基本平稳。4:00患者出现血压下降（80/47mmHg)、心率增快（88次／分），后续患者血压略有回升，9:00再次下降（80/40mmHg)，给予建立双静脉通路，快速补液，后续患者血压未见明显回升，继续快速补液。13:02患者血常规回示血红蛋白103g/L，较前（4:52采集，8:32报告，结果132g/L）明显下降，医院仍继续给予补液治疗，患者血压持续在80/40mmHg左右水平，且心率逐渐加快。15:30患者出现神志淡漠、烦躁不安，心率较前明显加快（114次／分），血压进一步下降（65/38mmHg)，结合患者血常规回报血红蛋白结果（77g/L),提示出现失血性休克。上述情况反映，患者在术后凌晨4:00开始已出现血压下降、心率增快等生命体征不稳定情况，后续进一步复查示血红蛋白较前明显下降（132g/L-103g/L)，需要警惕腹腔内活动性出血的问题，而医院仅予以快速补液处理，未予进一步分析患者病情变化的原因以指导剖腹探查时机的选择，存在不足，对患者病情的抢救和预后具有不利影响。后续患者出现失血性休克，生命体征不稳定，此时手术探查具有相当风险性，医院给予升压药物应用、补液、输血以及气管插管接呼吸机辅助呼吸、持续胸外按压并予转入重症医学科监护治疗等措施符合患者病情抢救治疗要求。19:30抢救记录记载显示，患者目前生命体征趋于平稳，抢救成功，最终于22:00送入手术室行开腹探查手术。
4、关于患者第二次手术后病情变化的诊疗问题。
（1）病历记载显示，患者开腹探查术后返回病房，呈昏迷状态，出现多脏器功能衰竭表现（肝脏、肾脏、呼吸、循环），需要考虑与其前列腺癌根治术后出血致失血性休克，引起组织器官低灌注的缺血性损害有关。医院给予的重症监护以及抗感染、补液、纠酸、补充血容量、CRRT等对症支持治疗措施符合其病情治疗要求。
（2）患者术后心肌酶学检查结果呈进行性升高，提示存在明显心肌损害，查头颅CT示左侧大脑半球低密度，符合脑梗死表现，需要考虑失血性休克、组织器官低灌注所带来的心、脑缺血缺氧性损害的不利影响。另外，患者既往有高血压20余年，血压控制一般，长期高血压对心脑血管等靶器官具有不利影响，患者已存在冠心病病史10年及缺血性脑血管病1年病史，提示其心、脑功能储备以及对机体缺血性损害的耐受性有限，对其病情的预后具有一定不利影响。
（3）关于患者开腹探查术后再出血以及继发感染问题。本案患者短时间内经历两次腹盆腔手术，并有腹盆腔内大量出血，后续继发腹腔感染难以完全避免。患者开腹探查术后出现腹腔内引流液增多，不排除活动性出血的情况，考虑主要与腹腔感染、炎症浸润腹盆腔血管及失血性休克继发的凝血功能异常等因素有关。
鉴定结论：
综上所述，某医院在对患者王某的诊疗过程中，其前列腺癌的病情可以明确，具有手术治疗的适应症，亦客观上存在手术并发症的风险性。
但医院在关于替代医疗方案的书面告知方面存在不足。患者术后出现右侧腹壁下动脉破裂出血及盆壁渗血需要考虑医院的手术操作存在技术不足。医院在第一次术后围术期对患者生命体征明显变化的病情分析及手术探查的时机选择方面存在不足。
上述情况反映医院的诊疗行为存在过错，与患者第一次术后出现失血性休克、继发多器官功能损害并最终死亡结果具有因果关系。损害后果因果关系中医疗过错原因力程度的评定，实际上属于目前司法鉴定领域中最具困难和争议的工作，本案司法鉴定系从技术层面对原因力程度进行评定，而非对过错责任程度进行评定。本次鉴定认为该原因力程度评定本质是建立在鉴定人学理性判断基础上的一种专业观点，不能与审判确定民事赔偿程度完全相同，是供法官审判确定民事赔偿的参考依据之一。
律师观点
医疗纠纷具有高度依赖鉴定的特点，在诉讼中患者往往处于被动地位。医疗机构作为医疗损害侵权的主体，对医疗机器人的操作和使用负有直接的责任，由于医疗机器人的操作和使用的不合理造成的损害，医疗机构作为负有管理、注意义务的一方，如果没有尽到应尽的责任和义务，医疗机构应当承担相应的侵权赔偿责任。判断医疗主观过错的标准可以细化为两点:一是医疗技术规范及其操作规范、二是法律法规和规范。
来源：一梦栖
