百家争鸣丨当诱导治疗实现深度缓解，ASCT能否从“必选项”变“可选项”

摘要：对于新诊断的多发性骨髓瘤（MM）患者，自体造血干细胞移植（ASCT）是治疗的基石。近几年来，随着医疗技术水平不断提升，骨髓瘤领域的新药层出不穷，随着多种新药联合诱导治疗的应用，越来越多的MM患者在诱导治疗后可实现严格意义的完全缓解（sCR）且微小残留病（MRD

对于新诊断的多发性骨髓瘤（MM）患者，自体造血干细胞移植（ASCT）是治疗的基石。近几年来，随着医疗技术水平不断提升，骨髓瘤领域的新药层出不穷，随着多种新药联合诱导治疗的应用，越来越多的MM患者在诱导治疗后可实现严格意义的完全缓解（sCR）且微小残留病（MRD）阴性，此时，是否还需要进行ASCT？本期“百家争鸣”栏目特别邀请中国医学科学院血液病医院（中国医学科学院血液学研究所）邱录贵教授、中山大学肿瘤防治中心夏忠军教授、上海交通大学医学院附属瑞金医院阎骅教授和大连医科大学附属第二医院王晓波教授对此问题进行深入探讨。

邱录贵教授

中国医学科学院血液病医院（中国医学科学院血液学研究所）

MM患者经四药联合诱导治疗后，约80%以上患者可获得完全缓解，约60%以上患者可达到灵敏度为10⁻⁵甚至10⁻⁶的MRD阴性缓解。值得注意的是，越来越多的患者通过诱导治疗即可达到既往全程治疗（包括诱导治疗、ASCT和维持治疗）所能达到的疗效。根据我中心的回顾性分析显示，对于仅达到灵敏度为10⁻⁴甚至10⁻⁵ MRD阴性的患者，ASCT仍可进一步加深缓解程度，延长无进展生存期和总生存期。然而，对于已达到更深缓解的患者是否仍需进行ASCT，需要临床试验验证才能够回答。

我个人的观点认为，在新型有效治疗方案尚未被临床试验证实能够完全治愈疾病的情况下，既往已被证实有效的治疗手段不应轻易被否定。就目前而言，ASCT在MM治疗中仍具有重要地位和价值。首先，尽管目前二代基因组测序或二代流式细胞术的MRD检测灵敏度可达10⁻⁶，但由于MM肿瘤细胞的分布不均，MRD检测结果易受取材质量影响，可能存在假阴性结果。其次，前期诱导治疗多采用非细胞毒性药物方案，即使达到MRD阴性，仍可能存在残留肿瘤细胞。而ASCT前大剂量美法仑的清髓性预处理方案，能够进一步清除其他不同作用机制药物治疗后可能残留的瘤细胞，实现更深层次的缓解，从而延长患者总生存期。

夏忠军教授

中山大学肿瘤防治中心

随着新型治疗药物的不断涌现，MM的近期有效率取得了显著提升。从现有临床研究数据来看，尽管更多患者能够达到sCR或MRD阴性状态，但目前仍推荐这部分患者进行ASCT。然而，随着治疗手段的持续创新发展，包括单克隆抗体、双特异性抗体、CAR-T细胞疗法、ADC药物等新型治疗药物的应用，越来越多的患者能够实现持续的MRD阴性。虽然这些新型疗法尚未确立为标准治疗方案，但基于其显著的治疗效果，未来很可能作为新的巩固治疗手段，这一转变具有可能性。

阎骅教授

上海交通大学医学院附属瑞金医院

这是个很值得探讨的话题，也是目前临床研究的热点话题。在传统治疗模式下，一系列重要的临床研究均证实了ASCT在改善MM患者生存方面的价值。邱录贵教授、安刚教授团队发表于Cancer Research Communications期刊上的一项回顾性研究结果显示，诱导治疗后实现MRD阴性的MM患者仍可获益于ASCT，相对于标危患者，具有高危遗传学异常或高肿瘤负荷高危患者的获益更为显著。

但在新药快速迭代的背景下，MM的治疗策略正经历重大变革。最近发表于NEJM的MIDAS研究结果不但证实了MRD评估在指导个体化治疗决策中的重要价值，同时研究结果显示在诱导治疗后MRD阴性的患者中，ASCT与Isa-KRd相比，并未显著提高维持治疗前MRD阴性状态的比例，这个结果提示我们在有效的四药联合诱导治疗后，传统的ASCT可能不再是所有患者的最佳选择，特别是在MRD阴性患者中。

我认为，对于诱导治疗后达到sCR且MRD阴性的患者，是否需进行ASCT需结合患者风险分层及治疗目标综合评估。对于不伴高危因素的标危患者且诱导治疗后获得MRD阴性，延迟ASCT可能不影响长期生存，甚至可减少治疗毒性。此时，维持治疗联合动态MRD监测或为更优选择。而对于高危细胞遗传学异常（HRCA）患者，即使MRD阴性，复发风险仍较高，因此早期ASCT甚至串联ASCT可部分克服HRCA带来的不良预后，使这群患者获益。当然，未来还需更多研究验证不同风险人群的最佳治疗策略。

王晓波教授

大连医科大学附属第二医院

MM移植前的深度缓解是重要治疗目标。目前，ASCT仍然是适合接受高剂量化疗的NDMM患者的标准治疗方法。ASCT不仅能进一步清除肿瘤干细胞，巩固治疗效果，还能改善长期预后和生活质量，尤其对于具有侵袭性特征（高危遗传学异常或高肿瘤负荷）或复发风险较高的MM患者而言，其不良预后的改善更依赖于早期应用ASCT以延长其MRD阴性持续时间。

近期有研究表明，诱导治疗后MRD阴性的患者，继续采用含有CD38单抗的四药方案巩固治疗与ASCT的疗效相当，未显著提高更深缓解率。这意味着对于这类患者，ASCT可能并非必需，尤其在追求“治疗降阶梯”以减少毒性风险时，可考虑免于移植。

MM的免疫治疗领域正在迅速发展，从最新数据来看，采用CAR-T细胞和双特异性抗体的主动免疫治疗将很快彻底改变MM的治疗格局；因此，包括移植计划在内的最先进的一线治疗预计将在未来几年内发生变化。考虑到四联体诱导疗法可显著提高深度缓解率，以及CAR-T细胞和双特异性抗体治疗的良好效果，在不久的将来，优化诱导后的治疗策略可能是重要方向：对于标危患者，使用CAR-T细胞疗法或双特异性抗体联合方案替代ASCT；对于高危患者，ASCT序贯使用CAR-T细胞疗法/双特异性抗体治疗。ASCT很可能会被推迟或仅用于特定病例，从而实现根据风险和缓解进行调整的治疗，改善患者的生活质量和生存期。