摘要：患者，男，56岁，172 cm，65 kg，因“入睡困难伴易醒4年余，加重8个月”入院。患者4年前出现夜间早醒，约凌晨一点左右醒来，每周出现约3次。数月后，出现入睡困难，自行服用艾司唑仑，效果尚可。两年后，患者因股骨头坏死疼痛影响睡眠，入睡困难及夜间早醒症状加
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冬日微醺
多模式疗法治疗慢性失眠一例
王智璞 王威 王刚 陈勇
河南大学第一附属医院麻醉与睡眠医学科
通信作者：陈勇
基金项目：河南省麻醉质控中心青年基金项目（GP202105）
患者，男，56岁，172 cm，65 kg，因“入睡困难伴易醒4年余，加重8个月”入院。患者4年前出现夜间早醒，约凌晨一点左右醒来，每周出现约3次。数月后，出现入睡困难，自行服用艾司唑仑，效果尚可。两年后，患者因股骨头坏死疼痛影响睡眠，入睡困难及夜间早醒症状加重，同时伴有情绪烦躁、易怒等症状，术后疼痛症状解除（NRS疼痛评分2分），但睡眠状况仍未改善，后多次前往医院治疗，效果均不佳，现服用“氯硝西泮2 mg、劳拉西泮0.5 mg、盐酸度洛西汀肠溶胶囊40 mg”，门诊以“非器质性失眠、焦虑抑郁状态”收治入院。
入院当天失眠严重指数量表（insomnia severity index，ISI）为21分，医院焦虑抑郁量表（hospital anxiety and depression scale， HADS）为22分。入院后完善相关检查：血常规、心电图、胸部X线片、腹部（肝胆胰脾肾）彩超、心脏彩超，常规化验及检查未见明显异常。入院当晚未对患者进行干预，使用可穿戴前额睡眠记录仪记录睡眠客观数据：夜间睡眠时间7 h 39 min，深睡眠时间18.5 min，睡眠效率60.17%，清醒次数15次，睡眠节律严重紊乱。
根据患者情况采取为期1周的多模式治疗，包括认知行为治疗（cognitive behavioral therapy for insomnia， CBT-I）、星状神经节阻滞（stellate ganglion block， SGB）、光照治疗、针灸、重复经颅磁刺激治疗等。(1)CBT-I：限制卧床时间，规定该患者住院期间的入睡时间为00:30，起床时间为05:00。(2)SGB：每晚22:00行超声引导下SGB，出现Horner综合征为阻滞成功。左右侧交替进行阻滞，每晚一次，连续7 d。(3)光疗：每日早晨05:00在患者面前1 m处放置光箱，光照强度为2 500 Iux（于200倍室内光），连续照射2 h。(4)针灸：每日上午10：00行针灸治疗30 min。针灸治疗选神门穴、三阴交穴及四神聪穴、百会穴等穴位。（5）重复经颅磁刺激治疗：每日下午14：00进行低频1 Hz经颅磁刺激30 min，持续6 d，刺激区域为双侧背外侧前额叶和顶枕叶。针灸、经颅磁刺激操作由康复科医师完成。治疗期间指导患者每天记录睡眠日记并且监测每日睡眠状况。
入院第2天停服劳拉西泮和氯硝西泮，改服地西泮10 mg，每日一次，连续服用5 d，预防可能出现的戒断症状，盐酸度洛西汀肠溶胶囊加量服用至60 mg。4 d后，患者出现头晕、耳鸣、全身游走性疼痛等不适，考虑为戒断综合征，遂服用原剂量50%氯硝西泮2 d，症状消失。1周后ISI降为6分，HADS降为2分，穿戴前额睡眠记录仪：深睡眠时长增加为38 min，睡眠效率为94.17%，清醒次数13次，睡眠节律明显改善。患者出院前服用的药物为盐酸度洛西汀肠溶胶囊60 mg，顺利出院。出院后每周对睡眠数据进行追踪，连续随访7周。患者每周睡眠效率均在85%以上，每周上床时间提早15 min，盐酸度洛西丁肠溶胶每两周减量50%，整体减药过程顺利，患者未出现明显不适，7周后随访结束，患者睡眠质量及情绪状况明显好转。
讨论失眠指难以入睡、难以保持睡眠或早醒等导致睡眠不足的情况。失眠的机制可能是多因素综合作用的结果，涉及生物钟调节失调、神经递质不平衡、抑制性条件反射、荷尔蒙变化、药物和饮食、疼痛和不适以及睡眠环境习惯等多方面。与失眠紧密相关的是焦虑和抑郁，这种关系呈现出双向影响的特点。失眠不仅可能是焦虑抑郁症状的前兆，也可能是其发展的危险因素。这种相互影响可能部分源于共同的病因和生理机制。更为复杂的是，失眠和焦虑抑郁之间的关系可能形成一种恶性循环，相互加剧，导致情绪和睡眠问题不断升级。目前国内常用的治疗方案包括药物治疗、物理治疗、心理治疗以及中医治疗等。药物治疗因其便捷性和迅速见效的特点，在国内得到广泛应用。然而，虽然药物治疗在一定程度上可以迅速缓解失眠症状，但其不良反应却不容忽视，其中包括严重的药物依赖、滥用以及戒断综合征等问题。故越来越多的人开始关注药物以外的治疗方案。安建雄教授于2020年开创性的提出了“多模式睡眠”的概念。多模式睡眠是利用多学科和多种手段对失眠患者进行干预，以期达到最佳效果。近年来，越来越多的睡眠医学团队开始关注并实施多模式睡眠治疗。Zhang等[2]报道了1例顽固性失眠的患者，使用右美托咪定、丙泊酚、氯胺酮联合经颅磁刺激、SGB和CBT-I等多模式疗法取得了明显的疗效。本例患者选择了CBT-I、SGB、针灸、经颅磁刺激、光照疗法等多模式疗法。该患者长期服用镇静催眠药物导致睡眠结构严重紊乱，表现为深睡眠比例降低，浅睡眠比例和早醒时间增多，并出现白天嗜睡、注意力不集中、反应迟缓和记忆力减退等症状。故停服安眠药、降低苯二氮䓬类药物的不良反应是提高睡眠质量、改善日间功能的较好方法。氯硝西泮是目前临床中较强的镇静药物，停用后出现戒断综合征的概率较大，程度较重，故提前使用地西泮预防可能出现的戒断症状，但患者仍出现了头晕、耳鸣、全身游走性疼痛，可能是因为地西泮10 mg对氯硝西泮2 mg的桥接不足，因此需加量使用。Soyka[3]总结了苯二氮䓬类药物的戒断症状，包括惊厥、畏光、恶心头痛等躯体症状和焦虑、抑郁等精神症状。本例患者在停服镇静药的同时，增加了抗抑郁药的使用，避免了精神症状的加重，待睡眠质量改善时，阶梯式减少抗抑郁药物用量。综上所述，多模式疗法的综合应用展现了积极的慢性失眠治疗效果。CBT-I有助于患者调整思维方式和改善睡眠习惯来产生积极效果；SGB和针灸通过影响自主神经系统平衡，有助于调整患者的生理状态；经颅磁刺激和光疗在调节患者的生物钟和促进昼夜节律方面发挥了重要作用。这一综合治疗模式的成功应用，为临床上经传统治疗不佳的患者提供了全新的选择。尽管每位患者的情况不同，但个性化、综合性的治疗方案可能是治疗失眠的有效途径之一。未来，将继续深入研究和探索更多新的治疗模式，以期为慢性失眠患者提供更有效的治疗方案，帮助其恢复良好的睡眠和生活质量。
参考文献略。
DOI:10.12089/jca.2024.11.023
来源：新青年麻醉论坛一点号
