摘要：很多病人同时确诊肺癌，为什么有的癌细胞到处跑，有的却控制住了？国际顶级期刊《自然》发表的研究指出，即使是同类型、同分期的癌症，转移潜能差异可达10倍以上，答案就藏在肿瘤的特性、身体环境和治疗的复杂中，理解这些差异，是控制癌症的一个关键。

很多病人同时确诊肺癌，为什么有的癌细胞到处跑，有的却控制住了？国际顶级期刊《自然》发表的研究指出，即使是同类型、同分期的癌症，转移潜能差异可达10倍以上，答案就藏在肿瘤的特性、身体环境和治疗的复杂中，理解这些差异，是控制癌症的一个关键。

1、肿瘤的生物学行为的差异

驱动基因与信号通路。表皮生长因子受体敏感突变的肺腺癌，癌细胞增殖依赖该通路。 使用酪氨酸激酶抑制剂可精准阻断，显著延缓转移。鼠类肉瘤病毒癌基因突变常见于胰腺癌、结直肠癌。 这类突变蛋白结构特殊，长期缺乏有效靶向药，容易早期转移。乳腺癌人类表皮生长因子受体2扩增型侵袭性强，但抗HER2靶向药（曲妥珠单抗、帕妥珠单抗）可大幅降低转移风险。

转移相关基因激活程度。促转移基因高表达，如“转移相关基因1”、“赖氨酰氧化酶”过度活跃，增强癌细胞迁移、侵袭和适应新环境能力。抑转移基因缺失或失活： 如“转移抑制基因1”、“非转移性蛋白23”功能低下，削弱机体抑制癌细胞扩散的能力。

肿瘤异质性。单个肿瘤内存在多个细胞亚群，部分亚群携带更强的转移潜能基因，手术或药物清除主要病灶后，这些耐药、高转移性亚群可能潜伏并伺机扩散。

2、肿瘤微环境的塑造作用

免疫细胞浸润状态。有益浸润，细胞毒性T淋巴细胞、自然杀伤细胞密集浸润的肿瘤，能有效识别杀伤癌细胞，抑制转移。 免疫检查点抑制剂对这类肿瘤效果显著。抑制性浸润，调节性T细胞、肿瘤相关巨噬细胞主导的微环境，压制免疫反应，促进血管生成和癌细胞逃逸。血管生成与淋巴管生成。血管内皮生长因子过表达促进紊乱新生血管。 这为癌细胞进入血液循环提供通道。 抗血管生成药物可部分阻断这个过程。

细胞外基质与成纤维细胞。癌相关成纤维细胞分泌大量胶原蛋白、纤连蛋白，形成坚硬的物理屏障。 这样既阻碍药物渗透，又为癌细胞迁移提供“高速公路”。

3、宿主全身状态的影响

免疫系统功能。老年、营养不良、长期应激或合并慢性病患者，免疫功能普遍低下，对循环肿瘤细胞的清除能力下降。以前器官移植长期使用免疫抑制剂的患者，癌症发生率及转移风险显著增高。

神经内分泌因素。长期压力导致糖皮质激素、儿茶酚胺持续升高。 这些激素可以促进血管生成、削弱免疫监视，加速动物模型转移。

凝血系统状态。癌细胞激活凝血系统形成微血栓。 这为CTC提供保护性“外壳”，帮助它躲避免疫杀伤并在远处器官粘附滞留。部分临床研究尝试用抗凝药辅助治疗。

4、诊断时机与治疗规范性的决定性作用

早期诊断的价值。乳腺癌I期患者5年没有远处转移生存率超95%，IV期则不足30%。 早期发现意味着原发灶局限，全身微转移负荷低。低剂量螺旋计算机断层扫描CT筛查使肺癌高危人群死亡率降低20%，早期手术可根治。

规范化综合治疗。局部晚期直肠癌，术前同步放化疗加全直肠系膜切除术加术后辅助化疗的“三明治模式”，显著降低肝肺转移率。

存在微转移高风险因素（如脉管癌栓、神经侵犯）的胃癌，规范辅助化疗可清除潜伏癌细胞，减少转移。

案例列举

患者王先生，62岁，低转移风险，没有吸烟史，体检发现右下肺1.5厘米磨玻璃结节。穿刺活检确诊肺腺癌，全身正电子发射计算机断层显像（PET-CT）没有见转移。 病理分期IA期。 基因检测表皮生长因子受体19号外显子缺失突变。治疗采用胸腔镜肺叶切除加淋巴结清扫。术后病理没有淋巴结转移，切缘阴性。因为分期早不需要辅助化疗，术后定期复查。术后5年无复发转移。 持续口服一代表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂吉非替尼预防复发。

患者李先生 ，58岁，高转移风险，吸烟30年。 因咳嗽、胸痛就诊。胸部计算机断层扫描CT显示左肺门4厘米肿块伴纵隔淋巴结肿大，支气管镜活检确诊小细胞肺癌，属于广泛期，脑磁共振成像现多发小转移灶。全身化疗（依托泊苷加顺铂）联合免疫治疗（阿替利珠单抗），脑部做了全脑放射治疗。治疗初期部分缓解，但4个月后出现肝转移、肾上腺转移。换了二线化疗后疾病仍旧进展，确诊后生存期11个月。

关键不同的解析：王先生属于早期惰性腺癌，李先生属于晚期高侵袭性小细胞肺癌。王先生携带可靶向治疗的敏感突变，李先生缺乏有效靶点。王先生手术时没有微转移证据，李先生确诊时已经全身播散。小细胞肺癌刚开始治疗敏感，但容易快速耐药复发。

癌症转移的差距，是肿瘤恶性程度、身体防御能力及医疗干预时效共同作用的结果。 2024年《科学》杂志展望，液体活检监测循环肿瘤DNA指导辅助治疗，可以减少30%的潜在转移复发。

来源：中医肿瘤专家牛小培