摘要：也是特里加纳航空自1991年成立以来最惨重的飞行灾难，更是将印尼的航空安全推到了风口浪尖之上。

一架载有54人的客机

正在执行一段仅有45分钟的飞行任务

飞机状态良好 机组经验老道

结果在降落前几分钟
飞机直撞山峰，瞬间解体

没有呼救、没有警报
一切发生得太快

大家好，这里是奇闻观察室，我是长风

这起空难是涉及ATR- 42机型最为致命的事故，

也是特里加纳航空自1991年成立以来最惨重的飞行灾难，更是将印尼的航空安全推到了风口浪尖之上。

那么当年究竟发生了什么？

就让我们穿越回2015年，走近这场看似平静却暗藏致命漏洞的空难

2015年·印尼·巴布亚

印度尼西亚，这是一个国土构成非常奇特的国家，由超过17000个岛屿组成，是世界上最大的群岛国家，被称为“万岛之国”。

在其最东边，有一个略显特殊的省份，巴布亚省。

它与邻国巴布亚新几内亚，被一道几乎笔直的国境线一分为二，非常有辨识度。

巴布亚省以高山密林为主，遍布高耸山脉和雨林，地势复杂，陆路交通极为不便。

至今依旧有很多人生活在与世隔绝的山谷中，正是因为如此，飞机成了这里最好的交通方式。

我们今天要讲述的故事，就发生在这样的背景之下。

2015年8月16日，一架ATR-42型客机，正停在巴布亚省省会的森塔尼机场（WAJJ）执行登机程序。

该款飞机是法国航宇公司和意大利阿莱尼亚公司联合研制的双发涡桨式支线客机。

是专为短程、低成本、恶劣环境而打造，适应短跑道起降，尤其适合山区的机场，被称为“山地运输之王”。

机名（ATR-42）中的42代表最初的乘客座位数（根据布局可扩至50人）。

自1985年投入使用以来，ATR-42系列飞机已累计交付超500架，在全球近百个国家服役。

机场停的这架具体型号是ATR42-300，注册号为PK-YRN。

1988年生产，机龄已有27年，总飞行时间50133小时，完成 了55663个飞行循环，是已进入迟暮之年的老兵了。

此次飞行路线是从森塔尼机场Sentani Airport 前往奥克西比尔Oksibil。

这是印尼的一趟定期国内航班，航班号为特里加纳航空267号航班，为了叙述方便，我们就简称为267号班机。

执飞此次航线的机组如下：

机长是60岁的哈桑丁Hasanuddin， 他加入航司已有24个年头，是公司的老人了。

共积累25287小时的飞行经验，其中在ATR-42机型上有7340个小时，经验非常丰富，属于“飞行老鸟”。

副驾驶室是44岁的 阿里亚丁Ariadin Falani，他加入航司也有8年。

一共积累了3818小时的飞行经验，其中在ATR42机型上有2640个小时，经验很不错。

2人当天已经飞了四趟短程航班，这次是他们的第五次飞行。

除了2位机师，机上还有 2位空乘人员，一名航司工程师，外加49名乘客。

其中绝大多数都是当地商人和官员，起飞前机上一共载有54人，近乎满员。

起飞重量达到16,688 公斤，比当时的最大起飞重量 16,700公斤只少了12公斤，算是贴着红线飞了。

转眼时间来到8月16日当地时间下午2:22 （UTC:05:22），机组在做好起飞前的各项检查，并获得起飞许可后。

随着机长一声令下，飞机在跑道上加速滑行，顺利达到V1速度，接着是VR速度。

伴随着两台涡桨引擎的轰鸣声，飞机成功升空，朝着南方的奥克西比尔进发。

由于距离仅200多公里，航程只需45分钟左右，所以乘客们并没打算闭目养神。

坐在舷窗两边的乘客，向外不断张望， 欣赏外面壮美的山川与云海。

很快飞机抵达了11500英尺（3505米）的巡航高度，在云层之上飞行，远方山脉若隐若现，一切看上去是如此惬意。

机组也开启了自动驾驶，接下来他们很轻松，甚至闲聊了起来。

不过轻松不了一会，他们又打起12分精神。

根据飞行计划，飞机达梅拉姆航路点MELAM 之后（4°53'30"S, 140°37'30"E），就得切换到目视飞行模式。

因为这里快要接近机场， 而奥克西比尔机场坐落在一个被高山环绕的山谷中。

且几乎没有任何导航与精密着陆设备，也没有雷达，仅有一个简陋的无线电无定向信标（NDB），用于识别机场的位置。

但当天还因故障无法工作，也就是说，所有降落在该机场的飞机，都只能靠目视降落。

14:49:11，机组汇报：

飞机已经抵达梅拉姆航路点MELAM ，飞行高度11,500英尺（3505米）。

14:55:00，机组联系奥克西比尔机场空管。

奥克西比尔，这里是267号班机，我们即将从11500英尺（3505米）高度下降。

空管确认了下降请求，并提出飞越机场上空时报告。

267号班机，这里是奥克西比尔，允许从11500英尺（3505米）降落，飞越机场时请再汇报。

14:55:17，机组表示：

我就不绕圈子了，直接从左基线进近，降落到机场11号跑道。

随后机组开始了降落前的各项操作，通知乘客做好准备，收小油门，将襟翼设为15度，放出起落架。

飞机开始减速，高度不断降低，朝着下方的机场而去

但此刻，有一个“拦路虎”- 挡住了去路，厚重的云层。

当时机场附近的云层 大约在8,000英尺（约2,438米），想要目视降落，就必须穿越云层才能看见机场。

可没有导航设备，盲目飞入云层十分危险，更何况附近群山环绕，地形复杂。

况且在目视飞行规则中，十分关键的一点，就是不许飞入云层。

但经验丰富的机长认为，问题不大。

因为进近航图上显示，他们所在西北扇区最低安全飞行高度是8000英尺（2438米）。

而云层底部恰好是8,000英尺，他认为，只要飞机穿过云层。

既能保持在安全高度的临界点上，又能目视到机场实现降落，可谓一举两得。

这就好比一个老司机，开着1.8米宽的车子，面对一条仅有1.9米宽的深巷。

心想，只要控制好方向盘，开过去一点问题没有，可实际上真的如此吗。

接下来，在机长的授意下，飞机在没有任何导航设备的加持下，犹如瞎子一样，慢慢沉入厚重的云层。

很快，飞机盲降到了8300英尺（2530米），按照机长的理论，只要再降300英尺（91米），即可穿越云层并目视到机场。

可说时迟那时快，下一秒，机组透过风挡，突然看见前方有一个庞然大物在逼近，还没等他们反应过来。

飞机就以约300公里每小时的速度，迎头撞了上去，而这个庞然大物，正是耸立在云层中的山峰。

刹那间，剧烈的爆炸声响彻山谷，熊熊大火瞬间吞没机身。

飞机在撞击中四分五裂，残骸碎片如雨点般散落在陡峭的山坡上。

艰难搜救

下午15:00，按计划267号班机应该要到最后的降落阶段了，可空管一直没有收到消息，他赶紧呼叫，可注定他收不到任何回应。

在联系了附近机场，得知没有267号班机降落的消息后，他意识到出事了，立马上报了情况。

印尼政府第一时间启动应急响应机制，组织搜救队。

下午4:30，由军方，消防，当地搜救队组成的联合搜救小组集结完毕，奔赴山区搜索。

但问题也随之而来，飞机最后联系空管时， 距离机场还有28公里，那一片全是连绵不断的山峰，人迹罕至。

想靠地面人员穿越密林去寻找飞机残骸，几乎不可能，只能寄希望于空中力量。

实际上，在地面搜救队集结前，印尼国家搜救局 已于下午3：30派遣了一架直升机进入山区。

可山中浓雾笼罩，能见度非常低，无法看清森林，傍晚6:00，搜救行动不得不暂停。

期间，空难调查也同步开始，由印尼国家运输安全委员会（KNKT）主导调查，法国航空事故调查处（BEA）， ATR公司都派人协助。

8月17日，天刚蒙蒙亮，搜救队全副武装重新进山。

可面对复杂的山区地形，他们前进困难，无法推进，空中，尽管搜救队派出了多驾飞机搜索，可一天下来，同样毫无收获。

聚集在机场的乘客家属在煎熬中痛苦等待。

他们一边祈祷早日找到飞机，一边又害怕真找到，怕承受不住失去至亲的悲痛，心情极度复杂。

8月18日，空难第三天，一位住在偏远山区的农民提供重要线索，说是看到有驾飞机可能坠毁在坦戈峰Tanggo附近。

调查组立刻派飞机前往，果然在机场西北侧约18公里的山峰附近发现了一缕浓烟从森林中冒出。

经过另一架飞机的核实，确认烟雾就是来自267号班机的残骸。

坠机地点位于山脉中的坦戈峰Tanggo （S4.8215 E140.4992），海拔高度8300英尺（2530米）。

此时此刻，时间就是生命，尽管坠机已经过去整整两天，但救援人员和乘客家属仍抱有希望。

毕竟飞机森林坠毁的事故中，确实有不少的生还奇迹。

比如，我们讲过的《她和她的空难故事》-14岁少女在亚马逊雨林中孤身求生11天，最终获救。

《空难唯一的幸存者》-荷兰女银行家，在越南丛林中坚持8天，奇迹生还等等。

所以，只要人还没有被找到，希望就没有熄灭。

然而，接下来的搜救面临巨大挑战。

坠地地点处于陡峭的山峰上，海拔较高，空气稀薄，地面环境复杂，直升机根本无法降落。

唯一前往坠机点的方式，就是步行穿越荆棘密布的密林，再艰难攀爬到8300英尺（2530米）的山峰，难度非常大。

第一批救援队带着数名调查人员，从山脚出发，穿越密林、攀爬陡坡，历时5个小时的艰难跋涉，终于抵达坠毁地点。

可他们没有看到奇迹，只有一个无比凄惨的现场。

飞机已完全解体，残骸四散，部分机身深埋于树林与碎石之间，地面上是散落的行李、座椅残片，以及乘客们的遗体。

救援人员逐一检查，反复确认，最终不得不接受这个残酷的现实——267号航班上54人全部遇难， 无一生还。

考虑到坠机地点的特殊地形，想要像其他空难那样，将整架飞机的残骸打包带回机库分析，几乎不可能。

调查组最终决定：

只挑选一些关键部件带回检查，当然，搜救队还需要将54位遇难者的遗体，带出密林。

经过250名搜救队员连续多日的奋战，他们肩扛手抬，沿着崎岖的密林小道，终于将所有遇难者遗体逐一运出深山。

后通过牙齿记录、DNA检测等科学手段，所有遇难者身份均得到辨认，并送还到家属手中。

至于飞机残骸，最为关键的莫过于那两个黑匣子（飞行数据记录仪和驾驶舱语音记录器）。

幸运的是，在坠机后的4天内，两个黑匣子陆续被找到，并送往专业实验室解码分析。

在等待解码期间，调查组尝试从其他线索中，找出飞机坠毁的原因。

抽丝剥茧

借助空管提供的消息，267号班机在失联前，机组的沟通一切正常，自始至终都没有报告任何异常或是呼救。

调查组认为，飞机是瞬间坠毁的，快到机组都没有反应过来。

另外，令他们十分不解的是，飞机的坠毁地点很奇怪 ，按理说是飞不到那里的。

考虑到附近复杂的山势，正常的进近路线是这样的，先飞过机场，然后绕一个大圈，最后降落到机场的11号跑道。

虽然费事费油了点，但比较安全，可这条路线与飞机坠毁地点相去甚远。

对此，空管表示：

机组并没有按照正常的进近路线，而是采用了一条便捷的进近方式。

直接从西北方向，沿左基线边切入跑道实现降落。

这种飞法不用绕圈，可缩短时间节省燃料，飞行路线也较正常进近路线偏西很多，刚好就经过坠毁的坦戈峰山脉。

实际上，很多机师都这么干，机场和航司也知道，算是一条约定俗成的进近路线。

据航司其他机师和空管反应，机长哈桑丁技术过硬，非常自信。

他每次在该机场降落，采用的都是这条便捷冒险的进近路线，从没出过事。

这也让他愈加自信，不知道为何这次会出事。

于是调查组就研究，这次的降落和之前的（降落）有什么不同。

飞机是同样的飞机，虽然老了点，但功能正常，且上午才飞过一趟，一切顺利。

机组还是老搭档且技术过硬，尽管这是两人一天内的第五趟飞行，但和空管沟通中，并没有表现出任何疲惫的迹象。

那到底是什么原因呢？

此时空管补充了一项重要信息：天气。

据当天的气象预报，奥克西比尔机场附近8000英尺（2438米）高度有大量云层（机场海拔4000英尺）。

几乎占据了天空的一半，能见度仅有4-5公里，机长选择的那条便捷进近路线大部分区域都被云层覆盖。

难道问题就出在这里，可想想也不对啊，机长虽然有些盲目自信。

但他怎么不敢拿全飞机人的性命开玩笑，像个瞎子一样冒然飞进云层啊！

更何况，飞机坠机地点的海拔高度是8300英尺，而根据进近航图指示：

他所在西北扇区最低安全飞行高度是8000英尺，机长并没有理解错！

诶~，说到这里，聪明你肯定发现了一个BUG。

既然进近航图上显示，西北扇区最低安全飞行高度是8000英尺（2438米），也就意味着这边的山峰最高也超过8000英尺。

可飞机坠毁的地方海拔是8300英尺（2530米），这不是冲突了吗。

很明显，要不是山峰一夜之间长高了，要不就是进近航图出错。

经测量得知，西北扇区的山峰，海拔最高处远超8000英尺。

很多甚至都到了9000英尺，也就是航司提供的进近航图是大错特错。

其实，当时官方没有发布针对这个机场的进近航图，这个图是航司内部制作的，并没有经过审核。

查到这里，看似坠机真相已经清晰，是机组的冒进，加上天气的原因和错误的进近航图，让飞机陷入绝境。

可如果你是航空爱好者或是经常看空难类影片，肯定又发现了一个不对劲的地方。

飞机撞山前，不会发出近地警报吗！

确实，飞机的近地警报系统，是飞机上最为核心的警报之一，它的作用，就是提前预警，防止飞机撞地撞山。

267号班机上安装的是当时最先进的增强型地形预警系统（EGPWS）。

工作原理简单来讲就是，系统会结合飞机的GPS定位、飞行状态，以及预装的全球地形数据库实时计算。

一旦飞机异常逼近地形障碍，比如山峰、高地或地面。

系统就会立刻发出视觉和语音双重警报——“TERRAIN, TERRAIN, PULL UP! PULL UP!”

调查组根据当时的飞行路径和坦戈峰一带的地形高度计算得出：

警报系统理论上会在撞击前1分钟就发出地形警报（TERRAIN TERRAIN）。

随后在撞击前30秒，发出最为紧迫地拉起警报 PULL UP!PULL UP!

也就是说，只要机组当时是清醒的，一旦听到警报，立马拉升飞机，就可以避开山峰。

可从结果来看，显然没有避开，这其中是不是发生了什么？

答案只能从黑匣子中寻找了。

可惜的是，在解码飞行数据记录仪时FDR，技术员发现，设备已经损坏。

虽然恢复出了一些飞行数据，但属于之前的航班，这一次的飞行没有记录到任何信息。

实际上这个飞行数据记录仪 从2012年4月开始，就一直处于故障-送修-故障的死循环中，基本就没好过。

但不知道为何，航司没有换掉它，就这么破罐子破摔，继续用着。

至于驾驶舱语音记录器，成功恢复了2个小时的录音数据， 可由于机组没有佩戴耳机，所以清晰度不高，其中有大量的杂音。

后经过降噪处理，总算还原了机组降落前的对话。

坠机真相

14:55:00，机组联系奥克西比尔机场空管。

奥克西比尔，这里是267号班机，我们即将从11500英尺（3505米）高度下降。

空管应答 ：

267号班机，这里是奥克西比尔，允许从11500英尺（3505米）降落，飞越机场时请再汇报。

14:55:17，机组表示：

我们将直接从左基线进近，降落到机场11号跑道。

14:55:40，机组让乘务员通知乘客做好降落前的准备工作。

14:56:44，机组放出15度襟翼，29秒之后，放出起落架。

14:57:40，机长确认襟翼和起落架已布置完毕。

34秒后的14:58:14，录音戛然而止。

也就是说飞机在此刻突然坠毁，突然到，机组连一句呼救都来不及发出。

调查组反复听这段录音，发现了两个问题：

一，机组在降落前没有做进近简报以及执行标准检查单程序。

二，自始至终就没有听到近地警报的报警声，飞机是突然间撞山的。

基于这两个发现，调查组心里犯嘀咕，这机组真是太不守规矩了，完全是“野路子”飞行。

另外，这什么破飞机，飞行数据记录仪是坏的，近地警报竟然也坏了，要知道，这可是防止飞机撞山的重要设备啊。

调查组就开始查，调取了维护报告后，发现近地警报系统完全正常的。

且在上一段飞行中，驾驶舱语音记录器清晰记录到近地警报的报警声。

只是机组嫌这个警报太吵，干脆拔出跳开关，彻底关掉了警报。

这又是啥“神仙操作”呢？

通过走访大量机师，调查组又有了一个惊人的发现，原来奥克西比尔机场被群山环绕，地势非常复杂。

而近地警报系统的工作原理，需要借助预装的地形数据计算飞机与山峰的距离。

预装的全球地形数据，采用不同分辨率的网格单元，每个单元的海拔数据以其范围内最高点为准。

在靠近机场时，分辨率较高，每单元格是15角秒，也就是边长约等于450米的正方形。

远离机场时，每单元格是30角秒，也就是边长约等于900米。

（备注：角秒是角度测量单位，1度=60角分=3600角秒，在赤道附近：1角秒 ≈ 30米（纬向））

而当时267班机预装的全球地形数据版本是2014发布的（MK_VIII_Worldwide_Ver_471），并没有将奥克西比尔机场附近列为高精度地区。

这样不精确的分辨率，加上复杂的群山环境，会导致近地警报系统经常误报。

时间久了，机师就被这种“狼来了”式的警报折磨得不胜其烦。

于是大家都形成了一个惯性思维 ，那就是提前拔出跳开关，关掉近地警报，以免吵到他们。

当时飞往奥克西比尔的所有机师，几乎都有这种习惯，自然也包括267航班的机长和副驾驶。

而且，驾驶舱语音记录器也证实，在上一段航程中，机组确实是拔出了近地警报系统的跳开关。

因此调查组很合理地推测，这次坠机事故中，近地警报系统完全是断开的。

极有可能是机组在上一段航程中，拔出了跳开关忘记按回去。

这，成了压垮飞机的最后一根稻草。

至此，267号航班的空难真相终于浮出水面。

2017 年 12 月，印尼国家运输安全委员会发布了此次空难的最终调查报告。

报告明确指出，这是一起因人为因素导致的可控飞行撞地事件（CFIT）。

飞机没有任何故障，是机组在飞行过程中，没有遵循目视飞行规则，没有采用标准的进近路线，还将飞机的“安全带”-近地警报系统关了。

最后，在没有任何导航设备的辅助下，他们仍然盲目自信地飞进云层，在能见度为0的情况下，撞向山峰，机毁人亡。

除了人为因素，航司也在多个关键环节存在严重疏忽：

提供的目视进近图严重错误，给机组造成误导；

飞机没有更新最新版的全球地形数据库；

明知机组采用非标准进近路线，却不加制止；

明知机师存在擅自关闭近地警报系统的情况，却不严加监督；

明知飞行数据记录仪损坏却依旧使用；

多项维护不到位，安全管理形同虚设等等，

这些因素叠加，促成这一悲剧的发生。

报告还基于此次空难的惨痛教训，提出了一系列安全方面的建议。

对航司方面：

全面检查机队的飞行数据记录仪和驾驶舱语音记录器，确保功能正常不存在隐患；

近地警报系统要更新到最新的全球地形数据库；

强化机师对山区机场的标准进近训练，让“绕着飞、抄近道”不再是默认操作；

确保机师遵守标准作业程序，不可随意跳过“检查单”等任何一项程序；

当气象条件无法满足目视飞行规则时，应立马终止目视飞行，返航或备降到其他机场，不可冒进；

严格执行进近标准路线，严格按照进近航线飞行；

督促各航空公司针对山区机场制定明确、统一的飞行操作规程；

加强监管对目视飞行条件的执行，特别是在地形复杂区域；

强制要求使用官方发布或经核准的飞行图表，禁止使用未经认证的“内部图表”作为主要导航工具。

后续

此次空难恰巧发生在印尼独立70周年纪念日的前一天。

印尼总统佐科（Joko Widodo） 在第二天的全国庆典活动上，表达了对遇难者的沉重哀悼。

并呼吁全体国民为遇难者祈祷，举行一分钟默哀仪式。

事故发生后，特里加纳航空主动承担责任，向每位遇难者支付12.5亿印尼卢比（约57万人民币）的赔偿金。

保险公司（Jasa Raharja）也为每位遇难者另行赔付1亿印尼卢比（约4.6万人民币）。

值得一提的是，飞机失联后，当媒体和家属焦急等待乘客名单时。

特里加纳航空却闹了一个“致命”的错误，他们竟然交出了另一航班的乘客信息。

结果就是：

家属看着名单哭得死去活来，媒体在播报时满脸困惑，而真正的遇难者名字，却还躺在系统里没被整理出来。

这起离谱的错误，暴露出的是航司与机场管理方面的混乱。

事件引发印尼交通部震怒，森塔尼机场主席被火速撤职，另有16名相关人员被立案调查。

实际上，当时运营267号班机的特里加纳航空，管理混乱由来已久。

采用的几乎都是老旧的飞机，甚至一直被贴上“危险航司”的标签。

自1991年成立至2015年空难期间，该航司因各类事故报废的飞机不少于8架，其中2起造成人员伤亡。

2007年，航司还被欧盟列入禁止进入欧盟领空的黑名单。

自那之后，它一直被全球多个国家航空监管机构列为高风险航空运营者。

然而，由于该航司定位特殊，不与大型航空公司竞争，而是飞那些别人不敢飞、不想飞的偏远山区航线。

因此直到如今仍在印尼境内运营，以货运与部分支线客运为主。

这次空难，不仅令特里加纳航空的安全形象彻底崩塌，也让整个印尼的航空安全问题再次被推向国际舆论的风口浪尖。

数据显示，印尼在过去十年间的航空事故致死率是美国的25倍。

自2010年以来，该国每年至少发生一起造成飞机全损的重大事故。

国际民航组织（ICAO）甚至将印尼的航空安全评级列为“低于全球平均水平”。

基于这次空难的惨痛教训，之后几年，印尼斥巨资在多方面都做了整改。

升级了全国43个机场的导航雷达设施；

对12个高风险机场进行跑道延长和灯光系统更新；

吊销了多家安全记录不良的航空公司；

全面加强机师培训制度等等。

在这一系列的升级和改进措施之下，印尼的航空安全状况逐步改善。

欧盟最终撤销了对印尼航空公司的禁飞令，国际民航组织也恢复了对其的积极评估。

如今，印尼已成为仅次于中国的全球第二大航空增长市场。

回看这起空难， 飞机没有机械故障，也没遭遇极端天气，更不是什么恐怖分子搞爆炸袭击。

它是在一切正常的情况下，一步一步、按错误的方式、飞进了绝路。

机师过于自信，关掉了本该保护他们的近地警报系统，冒险飞进云层。

航图标错了山峰高度，航司放任习惯性违章，监管部门睁一只眼闭一只眼。

每一个人、每一个环节，看似都没有犯下“致命错误”，可他们共同放任风险慢慢积累，最终演变成悲剧。

当制度开始麻木、当经验变成侥幸、当规程成为摆设。

哪怕再先进的客机，再周全的计划，再安全的机场，也无法阻止一次看似偶然、实则必然的悲剧悄然降临。

好了，以上就是今天故事的全部内容，我是长风，我们下期再见！

来源：奇闻观察室