摘要：放疗利用高能射线而杀灭肿瘤细胞，也就是烧死瘤细胞，抑制其增殖扩散，是乳腺癌综合治疗中降低术后局部复发风险非常重要的辅助手段。
放疗利用高能射线而杀灭肿瘤细胞，也就是烧死瘤细胞，抑制其增殖扩散，是乳腺癌综合治疗中降低术后局部复发风险非常重要的辅助手段。
但是，并非所有患者接受放疗都获益，例如部分早期患者或低危人群可通过手术就可以实现有效控制，而老年患者可能因心肺基础疾病增加治疗风险。
那么，术后哪些患者需要放疗呢？哪些患者可以考虑不放疗呢？利弊权衡！
一、保乳手术后
若患者选择保乳手术，即仅切除肿瘤及周边部分组织，无论属于浸润性癌（癌细胞已突破乳腺导管或小叶），还是原位癌（癌细胞未突破导管/小叶），术后均需接受放疗。
二、全乳切除术后
♦️肿瘤较大或侵犯周围组织
当肿瘤直径≥5厘米（约红枣般大小），或肿瘤已侵犯乳腺皮肤、胸壁（如皮肤出现红肿、破溃，或胸壁肌肉受侵犯）时，术后放疗可有效清除可能残留的癌细胞。
♦️淋巴结有转移
若在腋窝、锁骨上或内乳淋巴结发现癌细胞转移（即病理报告显示“淋巴结阳性”），表明癌细胞可能已扩散至乳房之外，放疗可覆盖这些区域，降低复发风险。
♦️新辅助化疗后
部分患者会在术前接受新辅助化疗，以缩小肿瘤后再行手术。若化疗前肿瘤已≥5厘米，或术后病理仍显示淋巴结转移，即便化疗后肿瘤有所缩小，术后放疗不可或缺。
一、浸润性癌保乳术后
如果患者年龄在65岁及以上，肿瘤为激素受体阳性，未出现淋巴结转移，手术切缘结果为阴性，且原发肿瘤大小不超过2厘米（或原发肿瘤最大径达3厘米，但无组织学Ⅲ级表现和淋巴管浸润），并且术后能够接受规范且完整的内分泌治疗，那么可以考虑不进行放疗。
二、原位癌保乳术后
如果患者在50岁及以上，病理类型为低中级别的导管原位癌，未伴有粉刺样坏死，肿瘤大小不超过1厘米，手术时阴性切缘的边距超过5毫米，实在不愿意、或不能放疗的情况下，考虑不放疗。
三、全乳切除术后
腋窝淋巴结阴性，肿瘤直径≤5cm，且阴性切缘距离≥1mm时，术后考虑不放疗！
下面两种情况，我们最好给予放疗。如果没有高危复发风险的因素，由于身体等原因不能放疗的时候，权衡利弊，考虑不放疗。
①腋窝淋巴结阴性但肿瘤直径＞5cm，或阴性切缘＜1mm；
②T1-T2期原发肿瘤伴有1-3个腋窝淋巴结转移。
那么，高危复发因素是什么呢？
如果患者未接受规范的全身治疗，年龄低于50岁，且肿瘤分级较高（达Ⅲ级或以上），同时伴有脉管瘤栓，淋巴结清扫数量少于10枚或淋巴结转移比例超过20%，以及激素受体阴性或HER-2阳性，符合任一因素均在高危风险中。
若需进行术后化疗与放疗，放疗一般在最后一次化疗结束后的2-4周内启动。化疗后身体需恢复，像白细胞数量回升、体力改善等，但间隔时间过长又可能影响放疗效果。
对于不化疗的患者，只要满足以下条件就能开始放疗，比如手术切口无红肿、渗液，患侧上肢活动基本恢复，能够正常抬手、梳头，术后4-6周放疗为宜。
放疗和内分泌治疗，既可以同期进行，也能在放疗后开展内分泌治疗，根据具体情况而定。
HER2阳性患者常需接受靶向治疗，如使用曲妥珠单抗，若患者心功能正常，靶向药可与放疗同步开展。
不过，左侧放疗可能影响心脏，治疗期间需定期复查心电图、心脏超声，警惕胸闷、气短等异常症状。
一、心血管损伤
放疗后，常会出现一种较为严重的并发症——放射性心脏损伤，其表现形式多样，包括放射性心包炎、心肌病、冠心病、心脏瓣膜损伤以及心脏传导系统的受损等。
放射性损伤起因于放疗过程中对心肌组织、冠状血管以及心脏传导系统的损害，这可能导致患者出现心慌、胸闷、胸痛等不良身体反应。
二、肺损伤
放射性肺损伤是指肺组织在接受放射治疗过程中所遭受的局部性损害。患者可能会出现干咳、呼吸困难等症状，病情严重时还会伴有低热表现，甚至有可能引发呼吸功能不全。
影像学检查能够显示出肺部有与放射区域相匹配的片状模糊阴影。当病情进入慢性阶段，还可能会观察到纤维索条状影像或局部胸膜增厚的情况。
三、皮肤、乳房损伤
放射性皮肤损伤的特征是上皮生发层和皮下血管出现变化，通常表现为皮肤发红、瘙痒并伴有脱屑等症状。
血管受损及微循环障碍会导致组织细胞发生变性坏死，这一过程进而促使乳腺纤维化，使乳房质地变得坚硬。
放疗期间，应保持皮肤清洁干燥，避免摩擦和刺激，建议穿着宽松柔软的衣物。如果皮肤出现红肿或瘙痒，可使用外用药物来缓解症状。
目前，乳房纤维化尚无确切的预防方法，但适度按摩与热敷可能有助于缓解其相关症状。
四、臂丛神经损伤
放疗后，成熟神经组织会遭受延迟性的局部损害，表现为感觉异常，诸如麻木和刺痛感，并可能诱发较为严重的神经性疼痛。
同时，患者还会出现运动功能上的障碍，致使上肢活动范围受限。此外，淋巴水肿也是放疗后常见的并发症之一，导致上肢出现肿胀。
一旦出现相关症状，应及时根据具体情况采取相应的治疗措施，如营养神经和止痛等。
五、上肢淋巴水肿
放疗也可能造成淋巴损伤，导致上肢淋巴性水肿，外观异常，表现为肿胀，并伴有功能障碍，极大地降低了患者的生活质量。
妥善保护上肢，避免受伤、感染及过度劳累。建议进行适当的功能锻炼，如握拳练习和肘部屈伸运动等。若出现淋巴水肿情况，推荐采取佩戴压力袖套、接受淋巴引流按摩以及物理治疗等方法进行缓解。
来源：刘永毅医生
