摘要：1。既往SMA治疗以对症支持治疗为主，直至2016年全球首个对因治疗药物——诺西那生正式获批，SMA患者迎来了新的治疗选择2。随着对因治疗药物应用的逐渐深入，SMA患者生存期显著延长，多数具备存活至成年的潜力33。在此背景下，SMA患者在治疗过程中要求转换治疗
那么转换治疗需要考量哪些因素？如何进行评估与选择？实际应用情况如何？不久前，一篇发表在《CASE REPORT》杂志的文章围绕上述问题，结合3例成年SMA患者的真实转换治疗案例：初始使用诺西那生治疗获益，后尝试转换为其他治疗方案，但最终重启诺西那生的决策过程。深度剖析SMA转换治疗的决策依据，为临床实践提供重要参考。本文现将其核心内容整理如下，供读者参考。
病例回顾，解析SMA转换治疗的临床实践效果
病例1：33岁2型SMA男性患者（依赖轮椅），转换治疗后病情恶化，重启诺西那生治疗后，手部功能与肺功能获得改善3该例患者于13月龄确诊，病程呈进行性加重，最终需无创通气支持及轮椅代步。30岁开始启用诺西那生治疗，手部功能显著改善（费城儿童医院婴儿神经肌肉疾病测试[CHOP-INTEND]评分从16分提升至19分），肺功能趋稳。因脊柱侧弯致穿刺疼痛，治疗3.5年后。患者自主要求换用其他口服药物，而后2年间随访中发现患者肺功能持续下降，且患者自述全身肌力和耐力下降。鉴于症状恶化，遂重启诺西那生治疗，此次采用超细柔性专用穿刺针，患者未诉疼痛，检查显示肺功能明显回升（图1），且患者主观感受显著改善：日间无创通气需求减少。
该病例提示，在换药后出现病情恶化时，重启诺西那生治疗具重要临床意义。
图1. 肺功能随时间变化趋势（时间轴非线性）
病例2：36岁3型SMA女性患者，转换治疗后疗效欠佳，在重启初始诺西那生治疗后，肌力增强且跌倒倾向降低3该例患者于19岁确诊，10岁起出现蹲起困难、频繁跌倒等运动障碍且渐进加重。2017年10月起开始接受诺西那生治疗，肌力及步行距离均获得显著改善，后因治疗中出现穿刺后症状（如疼痛），2022年5月应患者要求换用其他口服药物，然此后患者主诉肌力减退、跌倒倾向增加并伴震颤、痉挛等，遂要求在2023年10月重启诺西那生治疗。目前患者自觉稳定性提升，且6分钟步行测试结果呈现积极趋势可得以保持（图2）。
该病例提示，当换药后出现疗效不足时，重启诺西那生治疗具重要临床意义。
图2. 6分钟步行测试结果随时间变化趋势（时间轴非线性）
病例3：43岁3型SMA男性患者，转换治疗后病情恶化，在重启初始诺西那生治疗后，上肢功能评分（RULM）趋于稳定3该患者于2岁确诊，初始使用诺西那生治疗期间，通过RULM评分评估运动功能，显示病情呈稳定态势。后因医源性脊髓蛛网膜下腔出血伴腰骶疼痛综合征，应患者要求换用其他口服药物以期改变给药方式并稳定病情，但在换药治疗后并未达到预期，患者主诉手部功能变差，且RULM评分下降（从12分降至5分）。因此，患者重启诺西那生治疗，后RULM评分得以维持稳定（5-6分之间）（图3）。
该病例提示：1）脊柱侧凸会增加腰椎穿刺难度，需由经验丰富的介入科医生操作，但即使发生并发症，多数情况下仍可继续安全穿刺；2）对于换药后出症状恶化的患者，应考虑重启诺西那生治疗。
图3. RULM评分随时间变化趋势（时间轴非线性）
3目前，针对SMA的对因治疗药物虽均通过提升运动神经元（SMN）蛋白水平发挥作用，但在临床应用中，其适用人群与给药方式各有侧重。例如，诺西那生作为剪接修饰型反义寡核苷酸（ASO），可直接作用于中枢系统以提升患者体内功能性SMN蛋白水平，适用于所有类型SMA患者，维持期采用每4个月1次鞘内注射的给药方式。其他药物则对适用患者存在一定的限定条件，或限于患者分型，或限于SMN2基因拷贝数；且给药方式也各不相同。在药物选择上，基于循证的治疗决策是指导临床实践的核心，该文章中的病例研究结果则可为SMA患者的治疗转换提供实践依据。
疗效评估体系的合理应用是治疗决策的关键支撑3在SMA对因治疗实践中，疗效评估的科学性会影响决策精准度。目前缺乏能可靠预测治疗应答的生物标志物，对“临床应答不佳”的界定及转换治疗前的观察周期亦尚未形成共识，专家建议观察期至少6-12个月，而本文病例中首次转换后观察达8个月至3年，为后续方案调整提供了重要依据。运动功能评估是量化疗效的核心，鉴于患者存在异质性，临床采用的多种量表在评估维度、适用年龄及表型匹配上各有侧重（表1），需动态选择评估工具。此外，患者报告结局（PROs）的重要性正日益凸显。如简明健康调查量表（SF-36）、活动限制测量量表（ACTIVILIM）等工具可从患者视角呈现症状、生活质量等，其优势在于推动患者自我反思，助于医患沟通，使医疗团队更敏锐捕捉患者需求。
表1. 常用SMA运动功能评估量表
除疗效和耐受性外，患者及其家属的意愿也是治疗方案最终选择的重要依据。尽管临床试验常聚焦标准化终点指标，但实际临床中患者的个体化需求存在显著差异，涵盖干预措施类型、治疗频率、不良反应特征及疗程持续时间等方面。然而，值得注意的是，随着现代治疗手段的发展，SMA患者的治疗目标已超越“单纯延长生存期”，更注重实现疾病稳定，以助力更好地发展和实现自身潜能。本文病例提示，患者可能因诺西那生的给药方式而转换治疗方式，但当新疗法未能实现关键治疗目标时，患者应重启诺西那生治疗，以再次实现病情的改善或稳定。
专家点评
2019年，诺西那生在我国获批，开启了国内SMA精准治疗的新纪元2。诺西那生采用鞘内注射这一关键给药方式，可穿过血脑屏障直达发病部位，为全年龄段和所有分型SMA患者带来获益3。研究显示，对于青少年/成年SMA患者，长期坚持诺西那生治疗，可帮助患者实现运动功能的持续改善或稳定4。本文案例亦显示，对于成年SMA患者，初始诺西那生可以显著改善疾病症状，若患者因给药方式等转换治疗策略，但无法达成预期治疗目标时，应重启诺西那生治疗以维持病情稳定。因此，对于SMA这类终身进展性疾病，临床实践中的转换治疗决策，需基于患者需求与治疗目标综合制定，而此类决策的核心逻辑，在于动态评估患者在不同治疗方案下的病情演变规律，在稳定病情的基础上，寻求功能改善的可能性。专家简介
周美鸿 教授
南昌大学第一附属医院神经内科 科副主任，副主任医师
中国研究型学会神经电生理专委会 委员
中国医师协会神经肌肉病和肌电图学组 委员兼秘书
中国罕见病联盟重症肌无力协作组 成员
江西省医学会神经病学分会 委员兼秘书
专业方向：各类周围神经病等神经系统疾病及神经电生理的操作及分析
参考文献：
1. 毛姗姗,等.诺西那生钠修正治疗儿童脊髓性肌萎缩症随访分析[J].中华儿科杂志,2022,60(7):688-693.
2. 毛姗姗. 精准医学时代中国脊髓性肌萎缩症诊治发展之路[J]. 临床儿科杂志,2022,40(3):165-169.
3. Deschauer M.Thieme Case Report, Experiences with follow-up therapy with nusinersen (SpinrazaTM), February 2025; 1-16 | ©2025.Thieme.All rights reserved.
4. Hagenacker T, et al. Systematic Review and Meta-analysis of Long-Term Nusinersen Effectivenessin Adolescents and Adults with Spina l Muscular Atrophy. Adv Ther. 2025 Jun 27.
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来源：医脉通神经科