摘要：近日，一位年仅27岁的男子，双眼视力在一年半内持续下降、甚至一度失明。令人困惑的是，起初用激素治疗可缓解症状，但很快便失去效果，并且迅速恶化。视力下降与激素耐药相继出现，这背后隐藏着怎样的奥秘？

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进行性视力丧失对抗激素，罕见肿瘤如何拨开迷雾？

撰文：朵朵

近日，一位年仅27岁的男子，双眼视力在一年半内持续下降、甚至一度失明。令人困惑的是，起初用激素治疗可缓解症状，但很快便失去效果，并且迅速恶化。视力下降与激素耐药相继出现，这背后隐藏着怎样的奥秘？

第一章：青年突遭眼疾，视力持续下滑

一名27岁男性患者，因“双眼进行性视力下降1年半”前来就诊。病史始于一年半前，其右眼视力无明显诱因持续下降，最初表现为周边视野缺损，随后逐渐向中心视野蔓延。半年后，其左侧视力也开始下降。

患者于当地医院就诊时，发现左眼视力为20/125，右眼视力更差，仅为50厘米指数（CF 50cm）。眼底镜检查提示双侧视神经萎缩，以右侧为著。初步诊断为“视神经炎”，并开始口服泼尼松60mg/日治疗。初始治疗时患者自觉视力有所改善，但当激素减量至30mg/日时，视力再次下降。即使将剂量加回至60mg/日，视力也未见好转。在经过4个月的激素治疗后，因疗效不佳，患者转至上级医院继续治疗。

入院检查显示，患者视力极差（右眼：CF 30cm；左眼：CF 20cm）。左眼存留部分下方象限视野，右眼因视力过低无法配合完成检查。双侧瞳孔对光反射迟钝。同时，患者既往患有糖尿病，长期口服降糖药物。

初步思考：

根据患者的病史和临床检查结果，病变位置明确指向视神经本身和/或其周边结构。

视神经病变特征表现为：视力损害从单侧起病，逐渐累及双侧；病程呈无痛性、进行性加重；最终发展为视神经萎缩。但常见的视神经炎通常对激素治疗反应较好，至少不会如此迅速地产生耐药。这提示我们，背后可能另有玄机。

第二章：抽丝剥茧，定位与鉴别诊断

面对这样一例复杂的病例，诊疗思路是怎么的呢？下面跟着小编一起来“探案”吧！

▌1. 病变定位在哪里？

患者最开始是单侧视力受损。如果病灶位于视交叉、视束或大脑内，初始视力受损通常会表现为双侧，如同向偏盲或双颞侧偏盲。因此，病变最可能位于视交叉之前，即单侧的视神经。

▌2. 可能是什么疾病？

双侧视神经病变的病因繁多，像一个侦探谜题，我们需要逐一排查：

营养/毒性原因：例如维生素B12缺乏和乙胺丁醇毒性。

遗传性疾病：例如Leber遗传性视神经病变。

颅内高压。

炎症性：如自身免疫性视神经炎[例如，视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）和髓鞘少突胶质细胞糖蛋白（MOG）抗体相关疾病]或慢性感染（例如梅毒和结核病）。

视神经病变可根据时间进程（急性、亚急性、慢性）进一步分类，慢性双侧表现更倾向于压迫性、代谢性或遗传性病因（表1）。

表1：基于病程和单/双侧性的视神经病变鉴别诊断

然而，毒性/营养性视神经病变和颅内高压不太可能是致病原因，因为它们通常同时影响双眼。炎症性病因可能性较小，因为患者缺乏眼球疼痛表现且对皮质类固醇反应不佳。尽管本病例中需考虑Leber遗传性视神经病变（LHON）的可能，但患者既无相关家族史，也未表现出典型的色觉障碍，使得该诊断的可能性降低。

综合来看，压迫性视神经病变的可能性最大。从单眼损害发展到双眼视力丧失暗示病变从右侧视神经生长到对侧。

首选的关键检查：

基于以上推理，增强MRI是揭开谜底的关键——能清晰显示视神经的形态以及周围结构是否有异常。同时需完善以下检查以排除其他病因：

自身免疫抗体：水通道蛋白-4（AQP4）、MOG、胶质纤维酸性蛋白（GFAP）抗体，用于评估NMOSD和MOG抗体相关视神经病变。

检测线粒体DNA以排除LHON。

检查结果：

增强MRI显示：结节状硬脑膜增厚和强化包绕双侧视神经管，并伴有连续延伸至前颞叶的线性和均匀的硬脑膜强化（图1 A,B）。

其他检查：自身免疫抗体阴性、无遗传变异以及OCT显示正常眼内结果。

图1 视神经对比增强MRI

（A）冠状面视图显示双侧视神经管附近硬脑膜强化（箭头所示）。（B）轴向视图显示硬脑膜强化延伸至前颞叶（箭头所示）。

检查结果缩小了鉴别诊断范围。虽然初期的类固醇反应让人考虑到炎症，但患者缺乏全身炎症症状，加之迅速出现耐药，这使得诊断思路转向了肿瘤性病变。

推理升级：

MRI的结果将注意力牢牢锁定在了硬脑膜上。这种特征的强化模式可能提示“硬脑膜炎”。这意味着病变并非视神经本身，而是包裹着神经的“鞘”出了问题。

第三章：揭开最终谜底——罕见肿瘤的“完美伪装”

在本病例中，增强MRI提示“硬脑膜炎”。但病因依旧成谜，硬脑膜炎的病因同样复杂：

常见炎性病因：特发性肥厚性硬脑膜炎（IHP）、抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）相关性硬脑膜炎、神经结节病和IgG4相关硬脑膜炎等。

罕见炎性/系统性疾病：梅毒、结核病、结节病、类风湿关节炎、罗道病（Rosai-Dorfman disease）和Erdheim-Chester病等。

肿瘤性病因：脑膜瘤或淋巴瘤等肿瘤。

大多数情况在MRI上显示光滑弥漫的强化模式，而结节状强化模式更常见于罗道病、神经结节病和Erdheim-Chester病。患者无任何全身性症状（无发热、体重下降、淋巴结肿大），完善血清C反应蛋白、红细胞沉降率、ANCA、IgG4、类风湿因子、血管紧张素转换酶、梅毒螺旋体颗粒凝集试验（TPPA）、快速血浆反应素试验（RPR）和Xpert MTB/RIF assay（用于检测结核分枝杆菌），结果均为阴性。肺部CT也无异常。超声未见器官肿大或淋巴结病。因此，诊断常见炎症性疾病可能性较低。而硬脑膜肿瘤可表现出类似硬脑膜炎的匍匐型生长模式。

最终裁决：活检

为了明确诊断并尝试解除视神经压迫，医生为患者进行了手术探查、视神经管减压术及硬脑膜活检。

术中发现：视神经在狭窄的视神经管内被坚硬的肿瘤组织紧紧包裹，由于肿瘤与神经关系极其密切，完全切除而不损伤神经几乎不可能。

病理结果（图2）：淋巴细胞和浆细胞浸润了肿瘤间质。

最终病理诊断：富于淋巴细胞浆细胞型脑膜瘤（Lymphoplasmacyte-rich Meningioma，LPRM），WHO I级。

图2 具有间质淋巴浆细胞浸润的匍匐型视神经脑膜瘤：术中与组织病理学对照

（A）视神经（绿色箭头）受肿瘤（蓝色箭头）压迫，显示视神经管内的匍匐型生长模式。（B）（苏木精-伊红染色，×100倍）：肿瘤间质呈现致密的淋巴浆细胞浸润（绿色箭头：淋巴细胞和浆细胞簇）。脑膜瘤细胞（蓝色箭头）与胶原束（嗜酸性，均质染色）交错分布。（C）（苏木精-伊红染色，×400倍）：经典的脑膜瘤病理表现，可见脑膜上皮涡旋结构和极少量炎症浸润。

治疗与预后

手术完全切除是治愈LPRM的首选方法。但本例中，因为视神经管内的肿瘤完全包裹了视神经，无法完全切除。

对于未能全切的患者，放疗是标准辅助治疗，但其对LPRM亚型的疗效数据有限。

鉴于其丰富的炎症细胞浸润，有人提出免疫治疗可能有效，但这尚处于理论探索阶段，缺乏证据。

本例患者术后接受了放疗和免疫抑制剂（霉酚酸酯）治疗，但随访8个月，视力并未能恢复。表明此类疾病一旦造成严重神经损伤，其功能恢复极为困难。

讨论与启示

本例患者最终诊断为LPRM，是一种极为罕见的脑膜瘤亚型，占所有脑膜瘤的

本病例的极其特殊之处在于：肿瘤的发生部位主要在视神经管，并呈匍匐性生长包裹双侧视神经。据文献回顾，这是首次LPRM影响视神经并伴有相应症状的病例。其影像学表现与特发性肥厚性硬脑膜炎（IHP）难以区分，极易误诊。

临床心得

1.警惕“不典型”的视神经炎：对于慢性进展、无痛、且对激素治疗反应不佳或迅速耐药的视神经病变，必须拓宽思路，考虑压迫性/浸润性病变。

2.MRI是关键侦察兵：增强MRI是评估视神经病变的基石。务必仔细观察视神经本身以及周围的脑膜、骨性结构有无异常。

3.“硬脑膜炎”影像的鉴别广：看到硬脑膜增厚强化，不要只想炎症。需将肿瘤性病变始终纳入鉴别诊断。

4.活检是金标准：当无创检查无法确诊时，应积极考虑活检以获得病理诊断，避免因误诊而延误治疗。

5.罕见病亦可发生：在年轻患者的罕见临床表现中，要想到LPRM这类罕见肿瘤的可能性。

参考文献：

[1]Zhang W, Huo J, Chen W, et al. Clinical Reasoning: A 27-Year-Old Man With Progressive Bilateral Vision Loss Resistant to Steroid Therapy. Neurology. 2025;105(3):e213897. doi:10.1212/WNL.0000000000213897

本文来源：医学界眼科频道

责任编辑：老豆芽

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