摘要：股静脉临时导管是血液透析患者的“生命线”，其功能状态直接决定治疗能否顺利进行。临时导管血流不畅是临床最常见的问题，但其处理绝非简单的“推一推、拉一拉”。它要求专科护士深刻理解其背后的解剖学、血流动力学原理，并基于严密的临床思维做出精准决策。

股静脉临时导管是血液透析患者的“生命线”，其功能状态直接决定治疗能否顺利进行。临时导管血流不畅是临床最常见的问题，但其处理绝非简单的“推一推、拉一拉”。它要求专科护士深刻理解其背后的解剖学、血流动力学原理，并基于严密的临床思维做出精准决策。

本文旨在为血透专科护士提供一套系统化、深度的调管技巧培训方案，将操作从“经验”提升为“科学”。

第一部分：深度理解：为何会血流不畅？

调管的前提是精准评估，而评估源于对原因的深刻理解。

1. 导管尖端位置异常（最常见原因）

贴壁（Abution）：导管尖端吸孔与静脉壁紧密接触。这是动脉腔引血不畅的最常见原因。股静脉相对粗大，但患者体位变动、血管塌陷等因素都可能导致贴壁。

深度不当：置入过深，尖端可能顶在对侧血管壁（髂静脉或下腔静脉）或进入分支血管；置入过浅，则可能在血管内“游离”而不易固定，易随血流飘动导致贴壁。

尖端异位：导管尖端未位于下腔静脉内，而是误入腰静脉、生殖静脉等分支。

2. 血栓形成

管腔内血栓：因封管不当、血回流等原因，在导管动、静脉腔内形成血凝块，部分或完全堵塞管腔。

纤维蛋白鞘（Fibrin Sheath）：一种包裹在导管外表面的鞘状物，其开口恰好覆盖导管侧孔，如同给导管“穿上了一件雨衣”，抽吸时关闭，推注时打开，表现为典型的“推注通畅、回抽困难”。

附壁血栓：导管尖端周围形成的血栓。

3. 患者因素

低血容量/低血压：血管充盈不足，血管壁塌陷易吸附导管。

血管痉挛。

腹腔内压增高：如便秘、腹水、肥胖等，可能压迫髂静脉或下腔静脉，影响回流。

4. 机械性因素：管路扭结、开关未打开等。

【透析血流量不足原因分析】

【导管血栓、血流量不足的危害】

第二部分：调管前准备：无菌原则与系统评估

培训要点1：建立无菌屏障

任何触及导管体的操作都必须遵循最大无菌屏障原则。

操作前：洗手、戴无菌手套、戴口罩、铺无菌治疗巾。对导管皮肤接口处及暴露部分进行严格、规范的消毒（建议使用氯己定酒精溶液，待干），防止导管相关性血流感染（CRBSI）。

培训要点2：系统性评估流程

在触碰导管前，必须完成以下评估，形成初步诊断：

1. 问：询问患者体位是否舒适，有无便秘、腹痛等不适。

2. 看：检查体外导管长度有无变化，管路有无扭曲、夹闭，贴膜下有无渗血渗液。

3. 测：复测血压情况，评估患者整体血流动力学状态。

4. 评：评估患者生命体征，特别是血压。排除明显的低血压和血容量不足。

5. 试：用两个20mL注射器分别轻柔回抽动、静脉管腔，感受阻力，观察回血颜色和血量。这是最关键的一步，通过回抽手感（空筒感、阻力感）和回血情况初步判断是贴壁还是血栓。

满足6s血流通畅实验，且反复测试后即可固定死体外导管后再进行抽吸，同样满足通畅实验后即可继续上机。

调管过程中，如有低分子抗凝剂的可暂时进行体外密闭式巡管，以免凝血堵管；如果没有抗凝剂或采用体外抗凝的，务必进行生理盐水回输血液，以免调管过程中凝血失血。

第三部分：精进调管技巧：阶梯式策略与细节把控

遵循“从无创到有创，从简单到复杂”的阶梯原则。

Level 1：无创操作（首选）

技巧一：改变患者体位

操作：嘱患者轻微转动髋部，或轻微屈曲、伸展、内收、外展置管侧下肢。

原理：通过改变局部解剖关系，使贴壁的导管尖端脱离血管壁。

细节：动作轻柔缓慢，逐一尝试不同角度，同时助手持续尝试回抽动脉腔，一旦回血顺畅立即固定该体位。

Level 2：核心调管技巧

技巧二：导管旋转法

操作：在无菌操作下，用手固定导管皮肤缝合处，另一只手捏住导管翼，顺时针或逆时针缓慢旋转导管90-180度。

原理：改变导管侧孔的方向，使其离开贴附的血管壁。

细节：旋转后等待5-10秒，再尝试回抽。可双向尝试。避免连续快速旋转，以免导管扭曲。

技巧三：深度回撤法（最有效的方法）

操作：1. 记录导管当前体外长度。2. 解除固定，缓慢、平稳地将导管回撤0.5-1.0 cm。3. 立即尝试回抽动脉腔。4. 成功后，重新测量并记录新的体外长度，妥善固定。

原理：直接解决因置入过深导致的尖端顶壁问题。

细节：严禁将导管向体内推送！回撤长度通常不超过2cm，以免导管滑脱。必须准确记录，为后续护理和医生处理提供依据。

技巧四：盐水脉冲推注法

操作：在尝试回抽有阻力时，用20mL生理盐水注射器（严禁使用小于10mL的注射器）快速、脉冲式推注动脉腔。

原理：脉冲液流产生的涡流和压力可以：1. 使贴壁的导管浮起。2. 冲开管腔口微小的血栓或打破纤维蛋白鞘的“活瓣”效应。

细节：黄金法则：推注前必先回抽！确保导管在血管内方可推注。感受推注阻力，若阻力突然减小变为通畅，往往是成功的标志。

第四部分：调管失败后的高级决策与溶栓应用

如果经上述阶梯调管仍无效，需启动高级方案。

1. 判断血栓形成：表现为双腔或单腔完全堵塞，回抽无血。

2. 尿激酶溶栓术：操作：根据导管容积，配制相应浓度的尿激酶溶液（如：5万U/mL）。用注射器将药液缓慢注入堵塞管腔，充满管腔即可，避免过量。保留30-60分钟。原理：尿激酶激活纤溶酶原，溶解血栓中的纤维蛋白。细节：严格执行负压抽吸-注药-保留或“灌浆”法。保留期间，可每15分钟轻轻转动一下导管接口，使药液与血栓充分接触。时间到后，负压回抽，将药液和溶解的血栓抽出。严禁将混合物推入体内！

3. 寻求帮助：若溶栓无效，应立即汇报医生，申请影像学检查（如X光平片定位导管位置）或介入处理。

第五部分：培训考核与模拟演练

为确保护士真正掌握，培训需包含：

1. 理论考核：涵盖解剖、并发症、应急预案。

2. 模拟操作站（OSCE）：站1：利用血管模型，准确完成无菌下的调管操作。站2：给出模拟病例（如：动脉压-200mmHg，静脉压正常，回抽动脉无血），要求学员口述评估思路和操作流程。站3：模拟溶栓操作，考核配药浓度、注射手法和注意事项。

3. 中心静脉导管（CVC）的“极致”优化与感染控制培训：各类长期导管的结构与功能特点；难治性血流不畅的综合性解决方案（ beyond 调管：体位、影像、溶栓策略选择）；导管相关性血流感染（CRBSI）的集束化预防策略（bundle）的落地与审计；导管出口感染的分级处理与敷料选择策略。形式：问题导向学习（PBL）、循证护理文献评阅、QC小组项目实践。

4. 临床带教与考核：在资深护士指导下，于临床完成数例实际操作，并由导师评估签字。

处理股静脉导管血流不畅，是血透专科护士技术能力与临床思维的双重体现。它要求我们不仅是操作者，更是评估者和决策者。通过系统化的培训，将每一步操作都建立在解剖生理和循证医学的基础上，才能确保我们守护的“生命线”持续畅通，为患者提供安全、高效的透析治疗。

本文仅供参考，不作为医学诊断依据。

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来源：医脉通肾内频道一点号1