第二买家出现！商保创新药目录是改善型药品的又一出路

摘要：今年通过形式审查的医保目录外药品有310个，商保创新药目录有121个品种，剔除重合，共有352个产品通过初审。从历年医保谈判的经验来看，即使通过了形式审查，也不见得就能坐上谈判桌，这份名单只能作为参考，但名单上还是有些热门品种引发了业内关注，比如司美格鲁肽片、

医保形式审查目录挂出来后，引发的议论明显比往年更多。

今年通过形式审查的医保目录外药品有310个，商保创新药目录有121个品种，剔除重合，共有352个产品通过初审。从历年医保谈判的经验来看，即使通过了形式审查，也不见得就能坐上谈判桌，这份名单只能作为参考，但名单上还是有些热门品种引发了业内关注，比如司美格鲁肽片、长效生长激素等。

国家医保局反复强调，我国医保坚持“保基本”定位，聚焦保障重大疾病、慢性病等威胁生命健康的基本医疗需求，这类改善型药品却具有很大的消费属性，这也使其超出了医保‘保基本’的支付边界。目前，医保目录中已有用于治疗II型糖尿病的司美格鲁肽注射剂、治疗矮小症的短效生长激素，已经能保证基本治疗需要。但司美格鲁肽片、长效生长激素属于改良品种，一旦进入医保，将给医保基金带来更大的支付压力。

更何况，这些品种本身也让医保监管面临更大的挑战。2020年8月，国家医保局曾发文明确：保健药品、治脱发、减肥、美容、戒烟等八类药品不得纳入医保报销。去年还专门多次发文解释“为何减肥药不能进医保”，表明社会上钻医保空子的现象还时有发生。这些改良型药品如果被纳入医保目录，医保监管环境会更复杂。

2025年医保谈判中商保创新药目录的加入，会改变这个局势吗？

改善型产品不应用医保报销

回顾过去7年的医保谈判，医保目录累计新增835个药品，大量新机制、新靶点药物被纳入，包括肿瘤、心脑血管疾病、儿童用药等临床治疗领域。

以抗癌药PD-1为例，以往年治疗费用动辄几十万元，在百济神州、信达生物、君实生物、恒瑞医药等企业的产品降价进医保后，总费用降到10万元以内。与此同时，国产PD-1牢牢抓住了市场主导权。2024年，中国市场PD-1销售总额已超过百亿元，把未降价的进口药远远甩在身后；糖尿病领域，甘李药业、通化东宝同样通过医保目录抢市场，在市场上与跨国药企分庭抗礼。

医保的能力越大，责任也越大。国家医保报销制度的初衷，是为人民群众提供全面、健康、优质、高效的医疗服务，重点是在“保基本”。近年中国创新药的发展日新月异，医保监管难度陡增。2024年4月，国家医保局在《2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》政策解读中提及：司美格鲁肽超量开药、超范围用药、倒卖医保药品等行为是2023年整治的重点之一。

今年医保目录初审名单中，不乏具有治疗和改善双重属性的药品，长效生长激素是其中典型的代表之一。

生长激素是由垂体前叶分泌的一种肽类激素，能促进骨骼生长、蛋白质合成，并调节脂肪和矿物质代谢，国内外多年临床应用。截至目前，市面上已获批上市的生长激素是有短效粉剂、短效水剂和长效水剂三种剂型。长效和短效的区别在于：患者给药的注射频率从每日一次降至每周一次，显著提升了治疗便捷性和患者的依从性。

早在2009年，短效生长激素被纳入国家医保局乙类目录，明确限定报销仅适用“矮小症”的治疗。随后大幅降价，去年也被纳入广东联盟集采，报销比例十分合理，既守牢基金安全，同样也保障广大患儿的临床用药水平。

“矮小症”是一种罕见病，全国患病人数仅3万人左右。但个子长得矮有很多原因造成，生长激素已获批9个和儿童“长得矮”相关的适应症，包括特发性矮小症、X染色体缺失等，其中特发性矮小患者规模最大，是“矮小症”的几百倍，且两者之间并没有明确的诊断标准，极易混淆，存在大量特发性矮小患者被误诊为可医保报销的“矮小症”，医保基金风险大幅增加。

正因如此，医保部门对生长激素卡得很严。因为在临床上不少家长对孩子的身高有莫名焦虑，如果放开生长激素的医保准入，一定会出现临床监管难、挤占医保基金的情况。如果再把价格更贵的长效生长激素加入到医保报销范围，医保基金的风险敞口会更大，严重影响基本医疗的公平可及。

当下流行的司美格鲁肽也是类似情况。司美格鲁肽注射液纳入医保后，支付限定在与成人2型糖尿病有关的两种情形，国家医保局更直接回应：“减肥药再‘神’也不能进医保”。

面对这一类改善型药物，医保的态度一向是从严从紧，让真正有临床收益的药物通过建立科学、透明、可持续的临床与支付路径提高可及性。今年启动的“商保谈判”，正是国家医保局给这类药物开启的一扇窗。

商保创新药目录是出路

健识局注意到，今年司美格鲁肽片选择只申报商保目录，这个品种目前在国内获批的是II型糖尿病治疗，医保内同类治疗目的的药物很多。对企业来说，从维持全球定价的角度考虑，也不会大幅降价，所以努力谈判进入商保创新药目录是最合理的。

新增的商保目录，是2025国家医保谈判的亮点，十分适合那些治疗费用高、降价压力大，而且不属于超出医疗需求的品种。

例如定价普遍超百万元的抗癌药CAR-T，5款产品都通过商保目录的形式审查。CAR-T的最大特点是只使用一次，就有一定概率获得完全治愈。如果把百万元的医疗费用折算到患者全部的生存周期来看，成本是恰当的。只是目前医保基金还不支持这样的核算方式。

此外，核药钇[90Y]微球注射液、人促甲状腺素注射液、ADC药物注射用戈沙妥珠单抗等，有的提供全新的治疗机制，有的帮助诊断决策，都比较符合商保的定位。

过去几年，支持中国创新药的商保主要是各地政府牵头实施的“惠民保”。截至2025年3月，全国共用298款城市定制型惠民保产品，参保人次已超过1.68亿。与传统的商业医疗保险相比，“惠民保”的优势在于低门槛、低保费和高保额，参保人每年只需要花费100元至200元，就能报销很多医保目录之外的高价值、改善型药品费用。