摘要：事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全 生产条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》《矿山生产安全 事故报告和调查处理办法》等法律法规和有关规定，国家矿山安全 监察局云南局牵头，会同曲靖市能源局及宣威市能源局、公安局、 应急管理局、总工会等部门

云南田坝煤矿有限公司田坝煤矿“5·25”一般顶板事故调查报告

2025年5月25日1时30分许，云南田坝煤矿有限公司田坝煤矿发生一起顶板事故，造成1人遇难，直接经济损失172.6万元。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全 生产条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》《矿山生产安全 事故报告和调查处理办法》等法律法规和有关规定，国家矿山安全 监察局云南局牵头，会同曲靖市能源局及宣威市能源局、公安局、 应急管理局、总工会等部门，依法成立了云南田坝煤矿有限公司田 坝煤矿“5 · 25” 一般顶板事故调查组(以下简称事故调查组), 同时邀请宣威市纪委监委派员介入，对此次事故进行调查。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、

注重实效” 和“四不放过”的原则，经过现场勘查、调查取证、分析论证，查 明了事故经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故 性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对 事故原因及暴露出的突出问题，提出了防范和整改措施建议。

一 、事故单位概况

(一)上级公司概况

云南省煤炭产业集团有限公司(以下简称云煤集团)成立于 2019年7月1日，省属国有重点企业，统 一 社会信用代码

91530000MA6VWXP88G, 法定代表人胡某。

(二)云南田坝煤矿有限公司概况

1.机构设置及人员配备情况

云南田坝煤矿有限公司成立于1995年8月3日，隶属于云煤 集团，统一社会信用代码915303812172908624,法定代表人、董 事长、总经理赵某星，配有党委副书记(主持工作)、总工程师、 安全、生产、机电副总经理等7名领导班子成员及通风防突、机电、 地质防治水副总工程师各1人，设立安全管理部、生产技术部、地 测防治水部、调度信息中心等6个职能部门，全面负责田坝煤矿安 全生产、经营管理等工作。

2024年1月，云南田坝煤矿有限公司实行公司、煤矿两级安 全生产管理模式，煤矿管理机构配有矿长、总支书记、总工程师和 分管安全、生产、机电副矿长各1人，设置了安全管理科、生产技 术科等7个职能科室；设置了综掘队等4个连队，井下劳动组织形 式为“三八制”(夜班0时至8时，早班8时至16时，中班16 时至24时)。

2.矿井概况

田坝煤矿始建于1969年，正常生产矿井，核定生产能力30 万吨/年，采矿许可证号C5300002010011120055096, 有效期至2031 年1月13日；安全生产许可证编号(滇)MK安许证字〔2005〕1081 号，有效期至2027年12月22日；安全生产标准化体系等级为二 级。该矿为煤与瓦斯突出矿井，水文地质类型中等，现开采K₆、K₇、

K,煤层，自燃倾向性均为Ⅱ类自燃，煤尘均有爆炸性。

3.矿井生产系统概况

(1)开拓系统。矿井采用立井—斜井联合开拓，布置有8个 井筒(主斜井、副立井、岔河主斜井、岔河管子斜井、七风井、 一 风井、二风井、四风井),划分为1个水平(即+1500m水平)、18 个采区。目前， 一、二采区仅保持通风排水，四采区布置有24714 综采工作面，24605运输巷、24904回风巷和24904切眼等3个掘 进工作面。

(2)通风系统。矿井通风方式为分区式，通风方法为机械抽 出式，一风井、二风井、四风井分别安装2台防爆对旋轴流式主要 通风机，担负一、二、四采区通风任务。

(3)供电系统。矿井采用双回路供电， I 、Ⅱ 回路线路来自 大松树35kV变电站不同母线段。

(4)提升系统。矿井主要运输系统采用带式输送机连续运输， 副立井安装有JKMD-2.25×4(I) 型多绳摩擦式提升机作为辅助提 升运输、运送人员。

(5)井下排水系统。矿井采用二级机械排水，分别在一、二、 四采区和副立井井底设置了水仓和水泵房。

(6)安全避险“六大系统”及视频监控系统。矿井安装有 KJ101X(A) 型安全监控系统、KJ1692J 型人员位置监测系统、KT595 型应急广播系统、KTJ132型有线调度通信系统、压风自救系统和 供水施救系统， 一、二、四采区均设置了永久避难硐室，在井口、

主要硐室、采掘作业点等地点安设有视频监控摄像仪，实现实时监 测功能。

(三)事故地点有关情况

事故发生在田坝煤矿24904回风巷绞车硐室施工作业点。

煤矿为回撤24714综采工作面机电设备，准备在24904回风巷 距回风联络巷26.9m处布置一处绞车硐室。2025年5月19日，编 制了《24904回风巷回撤绞车硐室施工安全技术措施》,并进行了 会审、贯彻，绞车硐室设计深5m、宽5.2m、高3.2m, 采 用U型可 缩性支架+网片及背板支护，棚距0.5m。安全技术措施规定：“绞 车硐室采用全断面一次成巷，松动爆破辅助施工……"“循环进度 0.6m,…… ”“挑刷结束后必须及时支护，在没有架料之前必须有 可靠的前探梁支护……”“无法使用前探梁的地方必须打设戴帽顶 柱及大板托网片沿巷道走向作为临时支护……”。

5月24日早班，绞车硐室开始施工，采用风镐作业、人工装 矿车运输。现场勘察时，绞车硐室深1.2m、宽4.4m、高2.0m,硐 室裸露未支护，迎头煤岩分布由上至下为：煤0.2m、研石1.8m,巷 道底板有约0.7m厚煤研未清理(事故发生时，冒落有两块较大研 石，分别为0.48m×0.25m×0.3m 和0.5m×0.2m×0.2m)。

(四)云煤集团安全管理情况

云煤集团向田坝煤矿派驻3名驻矿监管员，组长赵某华，成员 朱某现、尹某飞，其中赵某华、朱某现为云南田坝煤矿有限公司安 全管理部安全员，难以履行驻矿监管职责，对24904回风巷绞车硐

室扩刷作业失察。

二 、事故发生经过及应急处置情况

(一)事故发生经过

2025年5月25日夜班，煤矿安排50人入井，主要在副斜井 上段、24605运输巷及24904切眼掘进，+1500m运输大巷改扩、24904 回风巷绞车硐室施工作业。带班矿领导为田坝煤矿安全副矿长吴某 信，巡回检查安全员为朱某现。

5月24日22时41分，综掘队队长余某毕组织召开班前会， 安排16人入井作业，王某德负责跟班，其中班长夏某伦带领杨某 鲁、夏某孔、何某勤到24904回风巷绞车硐室作业。5月25日0 时10分许，王某德、夏某伦等人到达24904回风巷绞车硐室作业 点。此时，绞车硐室宽4.2m、高1 . 7m, 硐室裸露未支护，顶部留 有长约0.7m的伞岩。王某德安排当班将绞车硐室宽度扩至5.2m, 便离开此处到其他作业点。随后，夏某伦安排杨某鲁、夏某孔到下 四上运输石门推空矿车，其带领何某勤在绞车硐室作业。1时30 分许，夏某伦使用风镐扩刷绞车硐室左帮，何某勤在其后方约1m 处(伞岩下方)使用簸箕装矸，顶板突然冒落，将何某勤掩埋，导 致事故发生。

(二)事故救援经过

事故发生后，现场作业人员立即开展救援。2时16分，何某 勤被运至地面，经田坝镇卫生院紧急救治后送往宣威市第一人民医 院。4时10分，在赶往医院途中死亡。

(三)事故报告情况

1时37分，夏某伦向调度信息中心报告了事故信息，调度信 息中心随即向田坝煤矿矿长蒋某锋等报告了事故情况；2时34分， 向赵某星报告了事故情况。2时35分，煤矿向曲靖市能源局等部 门报告了事故情况。

(四)善后处理情况

事故发生后，云南田坝煤矿有限公司在有关部门的指导下，按照国家和云南省有关规定，积极稳妥开展善后处理工作，矿区社会 秩序稳定。

(五)应急评估情况

事故发生后，云南田坝煤矿有限公司有序组织开展事故应急处 置，迅速组织井下作业人员撤离，伤者送出井后立即开展紧急施救。 曲靖市能源局接到事故报告后，立即派员赶赴事故现场，按规定报 送了事故信息。

三 、事故原因和性质

( 一)直接原因

24904回风巷绞车硐室开口处围岩稳定性差，且位于K₉煤层与 底板结合面，作业人员违章空顶作业导致事故发生。

(二)间接原因

1.现场安全管理不到位。班长违章指挥，未严格执行“敲帮问 顶”制度，带领作业人员冒险进入空顶区域作业；带班矿领导等安 全管理人员未及时发现并制止违章作业行为。

2.措施编制、执行不到位。绞车硐室施工未针对开口处围岩稳 定性差的情况制定针对性措施，且施工中未按《24904回风巷回撤 绞车硐室施工安全技术措施》全断面一次成巷、未采取临时支护措施。

3.安全教育培训不到位。职工安全意识淡薄，管理人员、作业 人员对大断面硐室开口期间存在的安全风险认识不足，自保互保能 力差， “三违”现象突出。

4.驻矿监督管理不到位。云煤集团派驻田坝煤矿驻矿监管员由 本矿人员兼任，不能履行驻矿监管职责，对24904回风巷绞车硐室 施工作业失察。

(三)事故性质

经调查认定，该起事故是一起生产安全责任事故。

四 、对有关责任人员和责任单位的处理建议

对18名相关责任人员提出追责问责建议。其中，对事故当班班长移送司法机关调查处理；对田坝煤矿安全副矿长、总工程师和 田坝煤矿有限公司安全副总经理、生产副总经理、总工程师等5 名责任人分别给予政务处分、暂停其安全生产知识和能力考核合格 证、行政罚款等处罚；对田坝煤矿当班安全员、综掘队跟班人员、 综掘队队长、生产技术科科长、安全管理科科长和田坝煤矿有限公司安全管理部副部长(主持工作)、生产技术部副部长(主持工作)、 驻矿监管组组长等8名责任人分别给予警告、行政罚款等处罚；对 田坝煤矿党总支书记、矿长、田坝煤矿有限公司董事长(总经理、

法定代表人)、党委副书记(主持工作)等4名责任人分别给予行 政罚款、党纪、政务处分。

对云南田坝煤矿有限公司处70万元罚款，责令停产整顿，暂 扣安全生产许可证，降低安全生产标准化管理体系等级。

五 、事故防范和整改措施

(一)强化现场安全管理。云南田坝煤矿有限公司必须严格执 行顶板管理制度，严格落实作业过程“敲帮问顶”要求，严禁空顶 作业；坚持“无监控不作业”,积极运用AI视频反“三违”系统， 压实带班矿领导、安管人员现场管理责任，加强作业过程风险管控， 狠反“三违”行为。

(二)强化生产技术管理。云南田坝煤矿有限公司必须严格执 行作业规程、安全技术措施的编制、审批、宣贯制度，提高规程措 施的针对性和可操作性；巷道开口处围岩破碎的，应采取预注浆加 固等超前治理措施；大断面硐室施工必须坚持“短掘短支”,不得 擅自改变施工工艺。

(三)强化安全教育培训。云南田坝煤矿有限公司要常态化开 展全员安全培训和警示教育，强化规程措施在作业现场刚性落实， 让每一名职工清楚岗位安全风险，掌握安全防范措施，切实提高员 工责任意识、安全意识和防范技能，增强自保互保能力。

(四)严格履行上级公司责任。云煤集团要深刻剖析近年来所 属煤矿发生事故的原因，将暴露的突出问题纳入治本攻坚三年行 动，逐项制定攻坚举措，坚决避免同类事故重蹈覆辙；督促云南田

坝煤矿有限公司减少管理层级，优化人员配置，提高管理质效；严 格落实驻矿盯守制度，驻矿监管员必须由集团公司统一派驻、统一 管理、统一考核，不得由所驻煤矿人员兼职担任。

(五)严格落实安全监管责任。曲靖市能源局要深入剖析辖区 云煤集团所属煤矿近年发生的典型事故案例，深挖问题根源，找准 症结病灶，督促云煤集团压紧压实安全生产主体责任，强化顶层设计，拧紧责任链条，细化措施落实，严防漏管失控。

附图：事故现场示意图

来源：谈地论天一点号