TIPS术后三个月存在少量腹水提示肝硬化患者临床结局较差

摘要：介入治疗是一门新兴的临床学科，是微创医学的重要组成部分，独立于临床传统内科学和外科学之外的第三大临床学科。介入治疗在不开刀暴露病灶的情况下，借助先进的影像设备（如DSA、B超、CT等）在皮肤上作直径几毫米的微小通道，将特殊的穿刺针、导管等插到病变器官、组织，通

前言

介入治疗是一门新兴的临床学科，是微创医学的重要组成部分，独立于临床传统内科学和外科学之外的第三大临床学科。介入治疗在不开刀暴露病灶的情况下，借助先进的影像设备（如DSA、B超、CT等）在皮肤上作直径几毫米的微小通道，将特殊的穿刺针、导管等插到病变器官、组织，通过穿刺针或导管直接注入药物、栓塞剂或置入支架等方式对多种疾病进行治疗。为给广大同道提供肝病介入治疗的前沿进展，《国际肝病》携手四川大学华西医院罗薛峰副教授共同创办“国际肝病-介愈肝胆”栏目，每月定时分享介入领域的最新研究，传达规范治疗理念，追踪介入治疗的最新动态，以期对相关领域专家、研究人员及一线医务工作者的研究或工作有所裨益。

腹水是进展期慢性肝病（ACLD）合并门静脉高压（PH）患者最常见的失代偿期事件（D’Amico G, et al. J Hepatol 2022;76:202–207.Balcar L,et al.JHEP Rep 2022;4:100513）。大量腹腔穿刺放液、白蛋白输注及利尿治疗通常可控制此类患者的症状（Wong F.JHEP Rep 2023;5:100749）。然而部分患者会发展为复发性或顽固性腹水（Nadim MK,et al.J Hepatol 2024;81:163–183.De Franchis R, et al. J Hepatol 2022;76:959–974）。经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）可显著降低门静脉压力梯度（PPG），从而使多数患者腹水消退并整体改善生存率（Bureau C, et al. Gastroenterology 2017;152:157–163）。

值得注意的是，TIPS术后大多数失代偿事件发生在术后前3个月内（Piecha F, et al. JHEP Rep 2019;1:90–98）。中量/大量腹水会直接引发症状并常需干预治疗，而少量腹水仅能通过影像学检查发现（European Association for the Study of the Liver. J Hepatol 2018;69:406–460）。关于少量腹水的治疗价值及预后意义目前仍存争议（Theodorakopoulos T,et al. Ann Gastroenterol 2021;34:93–103）。虽有证据表明临床显性腹水与并发症和死亡风险升高相关，但关于TIPS术后少量腹水的临床意义尚缺乏足够数据支持（Queck A, et al. Hepatology 2023;77:466–475）。

Jhep Reports于2025年1月在线发表了一篇题为《TIPS术后三个月存在少量腹水提示肝硬化患者临床结局较差》的文章。该研究为多中心回顾性研究，旨在比较TIPS术后3个月不同腹水状态（无腹水、少量腹水、中量/大量腹水）与预后的相关性。

该研究包括2000年至2022年在德国三个中心所有因顽固性腹水接受TIPS（聚四氟乙烯覆膜支架）治疗的623例ACLD患者。纳入标准包括：2009年至2021年期间在汉诺威医学院接受TIPS的患者（汉诺威队列），以及2000年至2022年期间在维也纳医科大学或2000年至2018年期间在福莱因特医院接受TIPS的患者（维也纳队列）。该研究仅纳入术后3个月完成随访并具备腹部超声检查数据的患者。排除标准包括：活动性恶性肿瘤、肝细胞癌、既往肝移植史或临床数据不全者。

54例患者因既往肝移植史、肝脏/肝外恶性肿瘤病史或临床数据不完整被排除。此外，TIPS术后90天内另有277例患者因临床随访资料不全被排除（其中88例死亡，6例接受肝移植，100例失访，83例尽管临床随访超过90天但未进行3个月超声检查）。最终纳入292例患者，分为无腹水（n=105）、少量腹水（n=82）和中/大量腹水（n=105）三个组（图1）。中位随访时间为678天。主要终点为无移植生存期，次要终点为3个月超声检查后进一步失代偿事件的发生率。为探究3个月时不同腹水的临床意义，该研究开展了两项分析：（1）比较3个月时无腹水、少量腹水、中/大量腹水三组的预后差异；（2）专门对比3个月时存在少量腹水与无腹水两组患者的临床结局。

图1. 研究概况

该研究纳入患者以男性为主（n=292，71.6%），平均年龄为57.7岁。酒精性肝病是肝硬化的主要病因（71.6%）。所有患者均因顽固性腹水接受TIPS治疗，其中24例（8.2%）同时有门静脉高压相关出血史。术后3个月超声检查显示：105例（36.0%）无腹水，82例（28.1%）存在少量腹水，105例（36.0%）存在中/大量腹水（表1、表2）。

术后3个月中/大量腹水组的患者MELD评分和FIPS评分均呈现升高趋势（3个月MELD：14 vs. 14 vs. 16；P=0.090；3个月FIPS：-0.24 vs. -0.26 vs. -0.17；P=0.082）。中/大量腹水组的患者PPG相对下降率显著低于其他两组（62.0%±14.8% vs. 63.2%±14.1% vs. 57.2%±15.2%；P=0.017）。值得注意的是，在术后3个月时，不同腹水程度组间利尿剂使用率及平均剂量均无统计学差异（表1）。

表1. 患者基线特征

表2. 患者基线特征

无移植死亡率和进一步失代偿发生率

纳入的292例患者中，44.5%（n=130）的患者出现进一步失代偿事件，50.7%（n=148）的患者死亡。重要的是，TIPS术后无腹水残留组患者的无移植死亡率最低，而中/大量腹水组最高（18.6% vs. 30.6% vs. 48.8%；P=0.007）。同时，三组间肝移植累积发生率无统计学差异（12.7% vs. 7.1% vs. 17.9%；P=0.169）（表3、图2）。

表3. 无移植死亡率和进一步失代偿发生率