摘要：M（维持 ABCs）：发现休克后立刻（0 分钟）做的事，比如确保患者气道通畅、能正常呼吸、心跳正常，还要赶紧处理致命问题（比如大出血就按压止血，气胸就紧急排气）。

M（维持 ABCs）：发现休克后立刻（0 分钟）做的事，比如确保患者气道通畅、能正常呼吸、心跳正常，还要赶紧处理致命问题（比如大出血就按压止血，气胸就紧急排气）。

这一步应在识别休克后的第一分钟内实施。提供基础和高级生命支持已被公认为是任何急危重症患者复苏的首要关键步骤。因此，确保气道通畅、充分通气以及触及中心脉搏，应是所有患者的首要任务 。同样，必须立即识别并处理可迅速导致死亡的休克病因（如按压控制外出血、张力性气胸的穿刺减压）。

IN（输液和 / 或用升压药）：在 0-10 分钟内，通过输液或用升高血压的药物，让血压维持在安全水平，保证器官有足够的血液供应。

在进行ABC评估后，挽救患者生命的主要措施是恢复重要器官（如心脏、肺和大脑）的灌注。严重的动脉低血压会迅速导致心肌灌注不足，并在短时间内死亡。术语“输注”主要指在几分钟内输注血管加压药和/或液体。虽然在休克初始治疗中，当明确存在液体不足时，液体输注是一线治疗方法，但越来越多的证据表明，对于脓毒性休克患者，早期启动血管加压药以维持组织灌注和改善静脉回流是安全的。此外，过度血管扩张是休克最常见的病理生理机制，需要使用血管加压药治疗。因此，在最初五分钟内启动血管加压药，并可能逐步增加剂量，直至明确休克的病因和类型，这对于限制灌注不足和器官损伤的发生是合理的。

对于脓毒性休克，“拯救脓毒症运动”推荐静脉输注30毫升/千克晶体液。

在脓毒症诱导的低灌注或感染性休克患者中，脓毒症生存策略（Surviving Sepsis Campaign）建议在最初3小时内给予30ml/kg的晶体液。然而，液体需求量差异很大，这种预先设定的容量可能会导致部分患者复苏过度。因此，有人提出了另一种方法，即先给予10ml/kg的晶体液，然后在比脓毒症生存策略指南中描述的更短的时间（1小时）内，根据患者的反应采取个体化方案。其他作者也提出了类似的方案，除非存在充血的临床体征。应该注意的是，液体输注应仔细个体化，因为在某些类型的休克（如心源性休克和梗阻性休克）中，液体输注可能有害。

在初始抢救阶段，平均动脉血\(pressure ≥65 mmHg\)似乎是一个合适的目标。

大多数类型的休克。然而，利用现有的组织灌注指标（如血清乳酸、毛细血管再充盈时间）来确认足够的外周灌注这一点不应被忽视。对于失血性休克患者，在出血源得到控制之前，对于无脑损伤的患者，较低的血压目标值（收缩压\(pressure ≈90 mmHg\)）似乎更为合适。

IN（简单检查）：同样在 0-10 分钟内，做些快速检查，比如查血液里的乳酸（反映器官缺氧情况）、血糖，做心电图等，帮着找原因。

在提供生命支持并实施干预措施以确保重要器官灌注后，临床医生应迅速进行基本检查。其中，床边血气分析（VBG）似乎是最合适的检查之一，因为它能够在床旁即时得出结果，并提供多个变量的信息，这些信息可能有助于休克及其潜在病因的处理。事实上，血清乳酸、血红蛋白和血糖水平的检测结果将为临床医生提供即时的诊断和治疗支持。如今，床旁实验室检测已广泛应用，还能提供有关电解质、心脏标志物和肾功能的更多有用数据。当然，其他实验室检查（如全血细胞计数，以及在适当情况下的心肌酶检测）可能提供极有价值的信息，但通常在最初一小时内无法获得结果。最后，对于所有不能排除急性心肌缺血的病例，临床医生都应进行心电图检查。我们建议，这一步骤应在识别出休克、维持气道（Airway）、呼吸（Breathing）、循环（Circulation）并对危及生命的动脉低血压实施治疗后的10分钟内完成。

U（超声检查）：10-20 分钟内，用超声快速判断是哪种休克（比如是心脏没力了，还是有血栓堵住了），超声方便又准确，还不用移动患者。

超声具有几个关键优势，使其适合作为未分化休克患者初步主要救治中首选的床旁诊断工具。首先，超声能够以极高的准确性快速区分休克的病理生理类型[19]，如果存在致命性疾病（如梗阻性休克），这一点尤其有用。其次，无论何种类型的休克，超声都能提供有关液体状态（液体反应性、充血和耐受性）的有用信息。第三，超声是一种具有成本效益的设备，每个急诊科和重症监护室都应配备。在大多数患者中使用超声是可行的，无需昂贵的耗材。第四，床旁超声的应用正在呈指数级增长，并已成为所有急诊和重症监护医生的一项基本技能。第五，超声的优势在于能够在短时间内对多个器官系统进行全面评估，且无需移动患者，这在休克情况下是非常理想的。因此，在休克患者的管理中，适当整合超声检查可能会提高这些患者的生存率。便携式超声的作用日益凸显，其在资源有限的情况下已显示出良好效果。基于以上原因，我们建议尽早进行聚焦超声检查，这是评估循环性休克的关键诊断步骤。根据设备的可用性和熟练操作人员的配备情况，在识别休克后的最初10 - 20分钟内进行此项扫描在临床上是合理的。

一旦开始，重点超声检查应解答几个问题。患者是否存在严重的梗阻性病变？患者是否有严重的收缩功能障碍？是否存在明显的解剖学上的左侧瓣膜病（如大的赘生物）？患者能否从补液（或至少耐受补液）中获益？通过对心脏、肺部和下腔静脉进行简短的重点检查，这些问题很容易得到解答 。超声还能快速检测出腹腔积液、气胸和某些类型的主动脉夹层。目前有几种用于循环和（或）呼吸衰竭管理的床旁超声检查方案（如 RUSH 方案）。如果视野不佳，超声在评估液体耐受性（通过检查肺部和下腔静脉）和排除梗阻性休克方面仍然有用。更复杂的检查步骤可在后期考虑，或仅由经验丰富的超声心动图医生进行。这些步骤可能包括使用多普勒超声心动图精确测量每搏输出量，以及对心脏瓣膜病变和舒张功能进行细致评估。

超声检查的时机可能会因医院设施和操作规范而有所不同。一些中心可能有资源更早地进行超声检查。这可能有助于告知临床医生，如前文所述，使用液体和 / 或血管加压药来纠正严重的动脉低血压。然而，在资源有限的情况下，这种做法可能并不可行。因此，无论超声检查的时机如何，维持灌注都应是首要任务。尽管如此，一旦超声可识别的病因在鉴别诊断中居于首位，床旁超声检查就应成为优先选择。

几种临床体征有助于诊断，如急性缺氧（梗阻性病变）、脉压差增大（分布性病变）、颈静脉充盈（梗阻性病变）以及下肢水肿（心源性病变）。

T（治疗病因）：20-30 分钟内，针对找到的原因治疗（比如感染性休克就用抗生素，血栓引起的就溶栓）。

除了对循环进行病理生理学支持外，休克病因的治疗是第二步。休克管理的基石。一旦确定病因，就应采取治疗干预措施来逆转潜在的病理状态。我们建议，这一步骤的适当时机应在初步检查和超声检查之后，除非在此之前导致休克的原发性病理变化已十分明显。

在这个阶段，除了在“MINUTES集束化治疗”早期已经处理的情况外，应针对休克病因启动特异性治疗。肺栓塞和心脏压塞是两种重要的疾病，在此阶段应予以妥善处理。我们将这两种疾病放在此阶段而非更早阶段处理，因为其诊断和（或）治疗通常基于超声检查。

我们还强调了针对其他休克病因启动明确治疗的重要性，例如在脓毒症病例中尽早使用抗生素、进行培养并消除感染源；在失血性休克患者中控制出血、输血并治疗凝血功能障碍；以及对冠状动脉疾病进行药物治疗和介入治疗。

S（稳定器官）：30 分钟后，继续维持器官功能，比如观察尿量、纠正电解质紊乱，慢慢减少不必要的治疗，让身体逐步稳定。

这一阶段旨在稳定全身器官灌注并持续进行重要器官支持。“MINUTES”缩写早期阶段的目标是逆转危及生命的病症。一旦实现初始复苏目标，医生应迅速转向更精细、更具针对性地纠正现有病理状况，以优化全身器官灌注并减轻器官损伤。除此之外，医生会考虑尿量、肝损伤、电解质水平，并重新评估和纠正残留的酸碱和电解质紊乱。值得注意的是，只要有可能，这一阶段还包括逐步减少不必要的血流动力学和呼吸支持。可以进行更详细的影像学检查，如计算机断层扫描和高级超声检查。应跟踪外周灌注指标，以确定患者对复苏的反应。可以评估乳酸清除情况；然而，血清乳酸的变化通常较为缓慢，不太可能 以反映患者在短时间内的病情进展。毛细血管再充盈时间可能更适合在较短时间内进行随访。

休克的早期处理通常包括输注液体冲击量，除非存在充血的临床体征。事实上，尽管越来越多地使用液体反应性的动态指标来指导液体输注，但由于毛细血管渗漏，液体超负荷在一些患者中仍然是一个常见问题。因此，一旦达到主要目标，寻找液体超负荷的体征并考虑随后的液体排出策略（如利尿）应成为临床评估的一部分。近年来，重症监护病房广泛使用聚焦超声，通过肺部超声评估血管外肺水过多，有助于发现存在充血的患者。有趣的是，最近一项多中心研究发现，液体反应性患者和无反应性患者中均存在液体超负荷信号。这一发现凸显了对危重症患者进行简单肺部超声检查的重要性，如果在更大规模的研究中得到验证，这可能会指导治疗方案朝着更保守的液体管理和基于血管加压药的方法发展。

来源：巴哥爱生活