摘要：小肠因免疫原性强、富含淋巴细胞且肠腔菌群繁盛，曾一度被视为器官移植的“禁区”，也是大器官移植中起步最晚、成功率最低的类型。近40年来，随着外科技术、免疫抑制策略、排斥反应的监测与治疗以及感染防控等关键环节的显著进步，小肠移植逐步走向成熟，成为疗效确切的临床手术
小肠因免疫原性强、富含淋巴细胞且肠腔菌群繁盛，曾一度被视为器官移植的“禁区”，也是大器官移植中起步最晚、成功率最低的类型。近40年来，随着外科技术、免疫抑制策略、排斥反应的监测与治疗以及感染防控等关键环节的显著进步，小肠移植逐步走向成熟，成为疗效确切的临床手术。
发展与现状
1959年，Minnesota大学Lillehei团队完成犬自体全小肠移植，1967年Ralph Deterring医生开展了人体尝试，1964-1972年，共进行8例人体小肠移植，但因缺乏有效免疫抑制，均以失败告终。20世纪70年代全肠外营养（TPN）临床应用也使小肠移植探索一度停滞约15年。80年代环孢素、90年代他克莫司的应用开启新纪元；特别是2003年以来，外科技术、免疫抑制方案、排斥监测与治疗以及感染防控的进步显著提高了受者生存率，小肠移植已成为肠功能衰竭的标准治疗。
国际小肠移植登记中心（IITR）2023年报告[1]：1985年1月至2023年6月，全球98个中心共实施小肠移植4709例（儿童2350例，成人2359例）。其中单独小肠移植约2120例（45%）、肝-小肠联合移植1365例（29%）、全腹腔器官簇移植约989例（21%）、改良腹腔器官簇移植235例（5%）。我国小肠移植事业起步较晚，1994年南京军区总医院（现东部战区总医院）完成首例小肠移植，1999年第四军医大学西京医院（现空军军医大学西京医院）完成首例亲缘性活体小肠移植，但目前绝大多数单位并未常规开展。小肠移植适应证与禁忌证
小肠移植适应证
当肠康复未能恢复肠道自持，且经多学科团队评估属永久/不可逆或危及生命的肠功能衰竭，并出现以下之一时应考虑移植：反复感染、肝功能损害、静脉输液通道丧失。小肠移植适应证如下所示(表1)[2]。表1 小肠移植适应证
1．绝对禁忌证：
(1)伴有严重的神经系统疾病；(2)严重的心、肺功能障碍；(3)严重的腹腔感染或全身脓毒症；(4)先天性或获得性免疫缺陷病；(5)侵袭性恶性肿瘤；(6)伴有多系统的自身免疫性疾病；(7)静脉通道丧失，无法保证移植术后6个月静脉通道通畅。
2．相对禁忌证：
(1)无法建立静脉通道；(2)年龄>65岁；(3)癌前病变或过去5年内有癌症病史；(4)极度营养不良；(5)酗酒、药瘾，治疗不足6个月或治疗6个月以上无缓解；(6)缺少家庭支持(术后依从性差)。
手术方式
小肠移植的共同特征是移植物中均包含小肠。国际小肠移植注册中心（ITR）的定义如下：
腹腔多器官簇移植：移植物含肝、胃、小肠和胰腺（为全腹腔多器官簇移植）；若不含肝，称改良腹腔多器官簇移植。
手术方式的选择取决于原发病因、既往腹部手术史、肝及其他脏器功能、供受体配型与移植中心经验等因素。
术后并发症
1. 手术相关并发症
血管吻合口血栓：虽少见但凶险，多发生于术后48小时内。
胃肠吻合口瘘：早期严重并发症。风险因素包括重度营养不良、大剂量激素、移植肠供血不良及与十二指肠吻合等。
腹腔出血：较常见，多与动脉吻合缝合不牢、血管撕裂或肠系膜创面结扎线松脱相关。
2. 排斥反应
急性排斥：以往发生率达50%–70%，多见于术后半年内；近年来随免疫治疗进步，轻中度显著下降。但严重或黏膜剥脱性急性排斥仍约10%，死亡率超过50%[4]。肠黏膜活检是诊断金标准。
慢性排斥：发生率约10%–20%[4]，起病隐匿、早期缺乏可靠诊断手段，是导致远期功能丧失的重要原因。危险因素包括术后早期频繁排斥、免疫抑制依从性差、高滴度HLA抗体及单独小肠移植。
3. 感染
小肠移植后感染发生率与病死率极高[5]。有文献显示，移植后死亡中感染占比可达70%，受者平均每人经历约4次感染；IITR统计显示感染占受者死亡原因的49%。术后营养支持
小肠移植术后营养支持的目标是恢复肠道功能、摆脱TPN并重建肠内营养（EN）与普通饮食；受缺血再灌注、去神经、淋巴回流中断及排斥等影响，功能恢复为渐进过程。早期以TPN为主，术中在移植肠近端置管造口，为术后早期EN及肠道给药建立通路；随移植肠功能改善，采取肠外营养（PN）+EN并行，逐步增加EN、减少PN。通过木糖吸收试验、氮平衡、粪脂及口服他克莫司后血药浓度评估糖、脂、蛋白吸收功能，并据此调整EN配方与剂量；同时监测体格指标、免疫功能、血清白蛋白、基础能量代谢及EN耐受性，以指导支持方案并评估疗效。待肠动力恢复且无吻合口瘘时，先行口服低脂饮食，在耐受并能维持营养的前提下，逐步过渡至完全口服普通饮食。
未来展望
小肠移植已成为肠功能衰竭的常规治疗。90%以上受者可重获肠道自主性[2]，生活质量明显改善并多能重返社会。未来适应证有望拓宽，但仍面临遗体供器官严重短缺、供需矛盾加剧以及国内常规开展单位不足等问题。近年来我国团队在相关技术上取得突破，填补了国内空白，为全面推进奠定基础。期待小肠移植在不久的将来实现更广泛、规范化开展，惠及更多肠功能衰竭患者。[1] International Intestinal Transplant Registry. IRTA international intestinal transplant 2023 report. https：//intestinalregistry.org/iitr.
[2] 朱长真,李元新.小肠移植现状和适应证的精准选择[J].实用器官移植电子杂志,2024,12(03):266-270.
[3] 中华医学会器官移植学分会. 小肠移植临床技术操作规范. 中华器官移植杂志，2019，40(10):580-590.DOI:10.3760/cma.j.issn.0254-1785.2019.10.002.
[4] 吴国生. 活体小肠移植的历史、现状与未来. 中华器官移植杂志，2024，45(04):243-250. DOI:10.3760/cma.j.cn421203-20230921-00099.
[5] 郭晖,陈知水.移植小肠病理学诊断标准及其进展[J].器官移植,2022,13(03):307-316.
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来源：医脉通消化科一点号
