摘要：近日，我院心脏重症监护病房（CCU）应用经主动脉导管减压（transaortic catheter venting，TACV）技术成功救治静脉-动脉体外膜氧合（VA-ECMO）术后顽固性心脏骤停患者。该技术在国内尚缺乏相关报道，为我省首次开展，显著提升了我院在
近日，我院心脏重症监护病房（CCU）应用经主动脉导管减压（transaortic catheter venting，TACV）技术成功救治静脉-动脉体外膜氧合（VA-ECMO）术后顽固性心脏骤停患者。该技术在国内尚缺乏相关报道，为我省首次开展，显著提升了我院在ECMO患者方面的综合管理水平。
年过花甲的刘先生（化名）因胸闷气短1天，症状持续不缓解紧急入我院，心电图显示“窦性心动过速，频发房早，前壁导联ST段抬高，下壁导联ST段压低”，急诊冠脉造影未见狭窄，考虑暴发性心肌炎。患者返回CCU后烦躁不安，血压约60/40mmHg，心率达150次/分，对血管活性药物无反应，且反复室颤，除颤后不能维持正常心律。在王淑红主任的指导下，CCU医护人员在最短时间内给予气管插管及经股动静脉VA-ECMO置入，再次电除颤后，患者的心律恢复窦性心律，病情暂时平稳。
入院时心电图
由于患者心功能极差，不能克服ECMO的逆向血流，主动脉瓣开放不佳，左室血流淤滞，需反复胸外心脏按压及间断静推肾上腺素才能短暂维持主动脉瓣开放。凭借丰富的ECMO管理经验，医护人员敏锐地觉察到，必须尽快行左心减压才有可能维持主动脉瓣开放，避免左心功能的进一步恶化及随之而来的一系列严重后果。
主动脉瓣开放不佳，左室血流淤滞
动脉血压示脉压8mmHg
丁琦副主任经过慎重权衡并与患者家属充分沟通，决定为患者在床旁行TACV术——置入股动脉鞘后，顺股动脉鞘置入导丝，在超声引导下将导丝送至主动脉根部，跨主动脉瓣后送入左心室，然后顺导丝送入猪尾造影导管至左心室，充分排气后将猪尾导管与ECMO静脉引流管相连。随着左室血流被引流至ECMO系统，患者的主动脉瓣以肉眼可见的速度重新开放，左室血流淤滞显著改善，脉压逐渐升高。由于左心减压管比较细，血栓及溶血是医护人员担心的问题，经过仔细调整抗凝强度及ECMO流量，并未出现相关并发症。
超声引导下将左心减压管置入左心室
主动脉瓣开放良好，左室血流淤滞好转
动脉血压示脉压23mmHg
左心减压管（箭头所示）
经过3天左右的左心减压，患者的心功能得到显著改善，脉压达到20mmHg以上，先后顺利撤除了左心减压管和ECMO，后转回当地医院继续康复治疗。
VA-ECMO常用于心血管急危重症患者，外周VA-ECMO一般是经股动脉插管进行灌注，VA-ECMO引发的逆行血流会增加左心室后负荷，进而导致左心室扩张及相关并发症（如心肌缺血、心律失常、顽固性肺水肿、左心室血栓等），因此左室减压尤为重要。
常用的微创左心减压方法有主动脉内球囊反搏（IABP）、房间隔造口术、经皮左心室辅助装置（如Impella）以及导管减压法。IABP对左心室的减压效果相对较弱，尤其是在严重心功能衰竭的患者中。房间隔造口术通过减轻左心房的负荷，间接减少左心室的压力，对于无明显二尖瓣反流的患者减压效果有限，创伤较大，操作时间较长，需转运至导管室操作，且房间隔造口直径直接影响减压效果。Impella花费高，无法广泛开展。TACV技术通过经皮穿刺，将导管通过主动脉瓣置入左心室，直接将左心室血液引流至ECMO回路中，能够直接降低左心室压力，促进左心室功能恢复，目前国外已有多个中心报道该技术的有效性和安全性。TACV的放置微创、安全、快速，可在床旁超声引导下经皮穿刺置入，出血风险和手术并发症较低，也较外科手术和经房间隔入路花费少，及时应用有助于提高ECMO患者的撤机成功率，是一种有前景的左心减压方法。
该技术操作相对简便，在VA-ECMO操作的基础上，经肱动脉或股动脉置入7F导管鞘，经导管鞘置入导丝，跨主动脉瓣进入左心室，顺导丝置入6F猪尾导管，将猪尾导管末端与ECMO静脉引流管三通连接。具体连接示意图如下：
目前限制该技术的主要因素是导管直径较小，左心室减压效果有限，溶血及血栓风险较高。然而据国外文献报道，18例VA-ECMO患者应用6F的左心减压管24h后，患者的左室射血分数、平均动脉压、脉压均显著改善，乳酸水平显著下降。左心减压管平均应用时间3.4天，只有1例患者左心减压管内血栓形成。随着相关耗材的改进及管理经验的积累，以上限制因素及并发症将会逐步得到解决！
科室介绍
心脏重症监护病房（CCU）创建于2010年12月，为河南省临床重点专科，郑州市医学重点培育学科，重点开展急性冠脉综合征、急性主动脉综合征、急性心力衰竭、急性肺栓塞、恶性心律失常、暴发性心肌炎、各种类型休克、急性呼吸窘迫综合征等疑难急危重症患者的救治及各种心脏病介入治疗的术后监护。常规配备床旁POCT检测仪（心肌损伤标记物、NT-proBNP、D-二聚体）、血气分析仪、多功能心电监护仪、除颤仪、经鼻高流量湿化仪、亚低温治疗仪等设备，并配备床旁超声、脉搏指示连续心输出量监测仪（PiCCO）、主动脉内球囊反搏泵（IABP）、体外膜肺氧合（ECMO）、临时心脏起搏、连续性血液净化（CRRT）、呼吸机等高级血流动力学监测及生命支持设备。目前开展的技术有：机械循环辅助（IABP、ECMO）、微创血流动力学监测（PiCCO）、超声血流动力学监测、超声引导有创操作、机械通气（无创及有创机械通气、呼吸力学监测、俯卧位通气）、CRRT、亚低温治疗、目标化镇痛镇静管理、营养风险评估及营养支持、重症心脏康复等。
CCU集医院优秀的医疗团队、高精尖的医疗设备及精湛的医疗技术为一体，建立了一整套急性冠脉综合征的救治体系，急性心肌梗死绿色通道24小时开放。联合心内科介入团队开展IABP或IABP联合ECMO支持下高危PCI术、IABP支持下室间隔穿孔介入封堵术、ECMO支持下ICD置入术、体外心肺复苏（ECPR）、ECMO辅助下经导管主动脉瓣置换术（TAVR）、ECMO支持下高危肺栓塞患者经皮导管介入治疗等高危复杂手术，并常规开展ECMO或IABP支持下危重患者院间转运等工作。
来源：郑州市第七人民医院
