摘要：是一种由单钠尿酸盐晶体在关节、肌腱、滑囊及其他组织中沉积引起的炎症性关节炎，发病率逐年上升，对患者的健康和生活质量造成了严重威胁。痛风的发病机制复杂，与尿酸代谢紊乱密切相关，当血液中的尿酸水平超过饱和阈值时，单钠尿酸盐晶体便会在关节及周围组织沉积，引发剧烈疼痛

引言：痛风诊疗，十问十答。

痛风

2025年3月11日，顶级医学期刊《内科学年鉴》发布题为《痛风》的综述文章，为痛风的临床诊疗提供最新建议。

问题一：可能被误诊为痛风的6类疾病

表1 可能被误诊为痛风的疾病

问题二：痛风的危险因素有哪些？

痛风的危险因素包括遗传因素、年龄、性别、饮食、肥胖、慢性肾脏病和药物等。遗传变异是高尿酸血症和痛风的主要危险因素之一，可解释血尿酸水平变异的23.8%。此外，男性、老年人、肥胖者、患有慢性肾脏病或代谢综合征的人群更容易患痛风。某些药物（如利尿剂、阿司匹林、免疫抑制剂等）也可能通过影响肾脏尿酸排泄或重吸收而升高血尿酸水平。

1.高尿酸血症（Hyperuricemia）

高尿酸血症是痛风的主要危险因素，但并非所有高尿酸血症患者都会发展为痛风。在美国，痛风的患病率为5.1%，而高尿酸血症（定义为男性血尿酸水平>7.0 mg/dL，女性>5.7 mg/dL）的患病率更高，达20.1%。纵向队列研究显示，基线血尿酸水平越高，发展为痛风的风险越大。例如，血尿酸水平在8~9 mg/dL时，痛风风险增加10倍；超过10 mg/dL时，风险增加40倍。此外，血尿酸水平还与痛风发作频率相关，每增加1 mg/dL，痛风发作导致住院的风险增加1.7倍。

2.遗传因素（Genetic predisposition）

尿酸转运功能的遗传变异是高尿酸血症和痛风的主要危险因素。遗传因素可解释血尿酸水平变异的23.8%。

3.年龄和性别（Age and sex）

痛风在男性中的患病率是女性的2~6倍，这主要是因为雌激素具有促进尿酸排泄的作用。痛风的发病率和患病率随年龄增长而增加，20~39岁人群中患病率低于1%，40~59岁人群为3.4%，60岁以上人群为8.8%。随着年龄增长，性别差异逐渐缩小：中年男性更易受影响，而绝经后女性的患病率增加。

4.饮食（Diet）

饮食因素通过增加嘌呤和高果糖摄入量，可能诱发痛风发作或加重痛风复发。尽管饮食模式和特定食物与尿酸水平相关，但饮食对尿酸水平的影响较小（

5.肥胖（Obesity）

肥胖是血尿酸水平升高和痛风发作的重要危险因素。孟德尔随机化研究表明，体质指数（BMI）每增加5 kg/m²，血尿酸水平升高0.3 mg/dL，痛风风险增加一倍。在健康专业人士随访研究中，与体重正常者相比，超重男性的痛风风险增加一倍，肥胖男性的风险增加三倍。相反，减轻超过10磅体重可使痛风发作风险降低39%。

6.慢性肾脏病（Chronic kidney disease）

肾功能不全导致尿酸排泄减少，增加高尿酸血症和痛风的风险。

7.药物（Medications）

药物可通过影响肾脏尿酸排泄或重吸收，对血尿酸水平、痛风发作频率产生有利或不利的影响。例如：

➤升高尿酸水平的药物：袢利尿剂和噻嗪类利尿剂通过与肾尿酸转运体相互作用，使血尿酸水平升高约1 mg/dL；低剂量阿司匹林（

➤降低尿酸水平的药物：洛沙坦（与其他血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂不同）具有类似丙磺舒的促尿酸排泄作用，可使血尿酸水平降低1 mg/dL；二氢吡啶类药物（如氨氯地平）具有促尿酸排泄作用，可使血尿酸水平降低1.1 mg/dL；钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）通过促进尿酸排泄，可使血尿酸水平降低0.5~1.8 mg/dL；补充雌激素通过减少尿酸重吸收，可使血尿酸水平降低0.7~1.2 mg/dL；非诺贝特具有中等强度的降尿酸作用（降低1.9 mg/dL）；他汀类药物（尤其是阿托伐他汀）可轻度降低血尿酸水平（0.1~0.6 mg/dL），但机制尚不明确。

问题三：痛风常合并哪些疾病？

痛风和高尿酸血症与代谢综合征及其相关合并症有关，包括高血压、肾脏疾病进展、心血管疾病和血脂异常。大约50%的痛风患者符合世界卫生组织代谢综合征的诊断标准。与无痛风的患者相比，痛风患者患高血压的风险高出4倍，慢性肾脏病（3期或以上）、肥胖、糖尿病、心肌梗死、心力衰竭和中风的风险高出2倍。

1.肾脏疾病

肾功能不全会导致高尿酸血症和痛风发作。观察性研究表明，较高的血尿酸水平可能促进慢性肾脏病的进展。2022年的一项系统综述和荟萃分析发现，血尿酸水平越高（按四分位数划分），慢性肾脏病的发病率越高，第三和第四四分位数的患者相比第一四分位数的患者风险高出50%至100%，并且疾病进展的风险增加一倍。然而，关于降低尿酸水平是否能减缓肾脏疾病进展的数据尚不一致。在CKDFIX随机对照试验中，185名患者接受了别嘌呤醇治疗，但与安慰剂相比，别嘌呤醇并未保护估算肾小球滤过率（eGFR）。

2.心血管疾病

痛风患者的心肌梗死、脑血管疾病和心力衰竭的发生率大约是无痛风患者的两倍。炎症事件（如痛风发作）可能诱发心肌梗死。一项嵌套病例对照研究（包含自我对照病例序列）对62574名痛风患者的研究发现，痛风发作后心血管事件的风险增加，尤其是在发作后的第一个30至60天内最高，而在发作后180天内风险逐渐恢复到基线水平。抗炎药物，如白介素（IL）拮抗剂卡那单抗和秋水仙碱，已被发现可以减少心血管事件。然而，这些药物在一般人群或痛风患者中用于心血管疾病管理的使用率较低。

3.高血压

痛风与高血压在多项观察性研究中被关联在一起。然而，随机对照试验并未显示降尿酸药物对血压控制有明确益处。

4.肥胖、糖尿病和胰岛素抵抗

痛风还与肥胖、2型糖尿病和胰岛素抵抗有关。建议痛风患者进行减重，尽管其在预防痛风发作方面的效果尚不明确。高尿酸血症还与更多的中心性肥胖和代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）有关。

问题四：痛风的临床表现？

痛风的典型临床表现包括剧烈疼痛、关节红肿，通常累及单个关节，尤其是拇趾的第一跖趾关节（足底痛，podagra）。这种表现高度提示痛风的诊断。此外，皮下痛风石的存在也是痛风的典型特征。关节液分析有助于区分痛风与其他类似炎症性关节炎（如焦磷酸钙沉积症或化脓性关节炎）。

➤痛风发作的特点：痛风发作通常在24小时内达到高峰，未经治疗的情况下可在7至14天内自行缓解。随着病程延长和持续高尿酸血症，发作间期可能缩短，后续发作可能持续时间更长且累及更多关节。

➤痛风石（Tophi）：痛风石是痛风的晚期表现，通常出现在关节、耳部、滑囊（如鹰嘴滑囊）、手指垫或肌腱（如跟腱）等部位。痛风石是由MSU晶体引起的复杂、慢性肉芽肿性炎症反应，可能在疾病早期或晚期出现。

何时需要进行关节液检查？

关节液检查可以提供关节炎症和晶体或细菌存在的信息，这对于初次诊断或评估关节感染特别有帮助。如果高度怀疑痛风（而非化脓性关节炎），可能不需要进行关节液检查。然而，对于不典型的发作（如关节或持续时间异常），或者怀疑其他原因（如焦磷酸钙晶体或化脓性关节炎），关节液检查对于优化管理至关重要。

➤化脓性关节炎的怀疑：任何怀疑化脓性关节炎的患者都需要立即进行关节穿刺，进行革兰氏染色和培养。痛风和化脓性关节炎的白细胞计数（>50×10⁹/L）可能重叠，且以中性粒细胞为主。关节液检查对于区分这两种疾病至关重要。

➤关节液检查结果：痛风患者的关节液中可能发现MSU晶体，这些晶体在偏振光显微镜下呈针形，具有强负双折射性（晶体与补偿器轴平行时呈黄色，垂直时呈蓝色；焦磷酸钙晶体的颜色则相反）。

问题五：如何诊断痛风？

➤血尿酸水平：痛风患者的血尿酸水平通常升高，但单独依靠血尿酸水平不足以诊断痛风。在发作期间，由于炎症细胞因子增加尿酸排泄，血尿酸水平可能较低。因此，更准确的基线水平应在急性发作后2周测量。

➤影像学检查的作用：影像学检查有助于诊断痛风，尤其是在需要进行关节穿刺或提供关节内尿酸沉积、软组织痛风石或痛风相关关节损伤（如骨侵蚀）的证据时。这些发现不仅有助于诊断，还能提供疾病严重程度的信息，从而指导治疗。

问题六：痛风的药物治疗

表2 痛风的药物治疗

痛风的治疗应同时解决炎症症状和高尿酸血症。抗炎药物是痛风发作的主要治疗手段，也可用于预防高风险患者（例如开始使用降尿酸治疗时）的急性或复发性发作。降尿酸治疗（ULT）通过降低血尿酸水平，可减少痛风复发、溶解痛风石，并防止痛风进展为严重表现（如侵蚀性关节炎）。

1.抗炎药物

抗炎药物在痛风管理中具有双重作用。它们可用于治疗急性发作期的疼痛，也可在开始降尿酸治疗时预防痛风发作。治疗痛风的三种常用抗炎药物是非甾体抗炎药（包括COX-2选择性抑制剂）、秋水仙碱和糖皮质激素。所有这些药物都被推荐为一线抗炎治疗或预防用药。

2021年的一项网络荟萃分析发现，较新的IL-1拮抗剂，如卡那单抗，比传统药物更有效，这些药物现在已被美国食品和药物管理局（FDA）批准用于治疗痛风发作；然而，高昂的成本（每次治疗16000美元，可能每3个月重复一次）限制了常规临床使用。Anakinra仍然是一种替代（标签外）IL-1疗法。

➤非甾体抗炎药（NSAIDs）：没有数据表明哪种NSAID更适合治疗痛风发作。NSAIDs应在肾功能不全或胃肠道出血风险的患者中谨慎使用，这些患者可能需要同时使用质子泵抑制剂。NSAIDs也应在有心血管疾病或心力衰竭的患者中谨慎使用，并且在老年患者中需特别注意，因为他们的风险增加，且可能出现NSAIDs诱导的认知混乱。

➤秋水仙碱（Colchicine）：秋水仙碱在治疗痛风发作时效果最佳，应在发作开始后的36小时内使用，理想情况下在12小时内开始。美国食品药品监督管理局（FDA）批准的秋水仙碱治疗痛风发作的方案是：发作时立即服用1.2 mg作为负荷剂量，1小时后服用0.6 mg，随后使用预防剂量（根据肾功能调整）直至发作缓解。

预防剂量：0.6 mg，每日一次或两次（根据合并症或同时使用的药物调整）。

剂量调整：秋水仙碱的毒性可能导致胃肠道症状（如腹泻、恶心）、骨髓抑制、肝功能异常、肌病，甚至多器官衰竭和死亡。因此，临床医生应特别注意药物相互作用和剂量调整，尤其是在肾功能或肝功能不全的情况下。

禁忌症：秋水仙碱通过细胞色素P450 3A4（CYP3A4）代谢，并主要通过尿液和胆汁排泄。在肾功能或肝功能不全的患者中，应减少剂量或避免使用。此外，秋水仙碱与CYP3A4强抑制剂（如克拉霉素、伊曲康唑、蛋白酶抑制剂等）同时使用时，会增加秋水仙碱的血药浓度，从而增加毒性风险。

药物相互作用：

强CYP3A4抑制剂：包括克拉霉素、伊曲康唑、所有蛋白酶抑制剂（如利托那韦）。

中等强度抑制剂：包括某些钙通道阻滞剂（如地尔硫卓、维拉帕米、氨氯地平）、环孢素、胺碘酮、红霉素、氟康唑和葡萄柚汁。

注意事项：秋水仙碱应避免与CYP3A4强抑制剂同时使用，尤其是在中度至重度肾功能或肝功能不全的患者中。如果患者正在使用或近期（14天内）使用过CYP3A4抑制剂，应暂停秋水仙碱治疗。例如，在使用利托那韦（如用于COVID-19治疗的奈玛特韦/利托那韦）期间，应暂停秋水仙碱治疗，可在停用相互作用药物3至5天后重新开始使用。

老年患者：老年人由于肌肉量减少、分布体积降低以及胆汁排泄速度减慢，秋水仙碱的排泄率较低。因此，即使肾功能正常，老年人也需要特别注意剂量调整。

与其他药物的相互作用：尽管秋水仙碱与他汀类药物同时使用可能增加神经肌毒性风险，但这种情况在临床上较为罕见。

➤糖皮质激素（Glucocorticoids）：糖皮质激素是非甾体抗炎药和/或秋水仙碱禁忌症患者痛风发作的首选治疗方法。对于单关节痛风发作，关节内注射糖皮质激素可能有效。口服糖皮质激素是治疗多关节痛风的首选药物，如泼尼松（初始剂量为每天0.5mg/kg，持续5天，然后逐渐降低剂量）。

糖尿病患者在接受糖皮质激素治疗（包括关节内或肌肉内注射糖皮质激素）时可能会出现高血糖，并可能需要密切监测以及调整降糖药物。由于地塞米松的盐皮质激素活性较低，因此可以考虑用于患有充血性心力衰竭的患者。

2.降尿酸治疗（ULT）

ULT适用于有频繁痛风发作（≥2次/年）、痛风石或影像学显示的侵蚀性病变的患者。对于高尿酸血症（血尿酸水平>9 mg/dL）或合并肾脏疾病（肾结石或3期及以上慢性肾病）的患者，即使在首次发作后，也可能从ULT中受益。

ACR和EULAR建议采用“治疗达标”策略，将血尿酸水平降至

➤别嘌呤醇（Allopurinol）

别嘌呤醇属于黄嘌呤氧化酶抑制剂，是一线降尿酸治疗药物，通过减少尿酸生成发挥作用。其中，别嘌呤醇是使用最广泛的降尿酸药物（占所有降尿酸治疗处方的90%）。

用法用量：对于肾功能正常的患者，建议起始剂量为100 mg/天，每几周增加100 mg，直至血尿酸水平达到目标值（

剂量调整：一般来说，每增加100 mg别嘌呤醇剂量，血尿酸水平可降低约1 mg/dL。最大剂量为800 mg/天。

注意事项：别嘌呤醇可能与硫唑嘌呤或6-巯基嘌呤发生药物相互作用，因此不建议同时使用。

过敏反应：别嘌呤醇过敏综合征（AHS）虽然罕见（

➤非布司他（Febuxostat）

同样属于黄嘌呤氧化酶抑制剂，是一线降尿酸治疗药物，通过减少尿酸生成发挥作用。

用法用量：剂量为40-80 mg/天，在美国获得FDA批准；在欧洲，最大剂量可达120 mg/天（经欧洲药品管理局批准）。

注意事项：非布司他携带黑框警告，提示可能增加心血管风险，基于CARES试验的结果。然而，FAST试验的最新数据表明并无增加心血管风险。非布司他主要通过肝脏代谢，因此轻度肾功能不全患者无需调整剂量，但对于严重肾功能不全（肌酐清除率15-29 mL/min）的患者，建议剂量不超过40 mg/天。此外，非布司他与硫唑嘌呤或6-巯基嘌呤存在药物相互作用禁忌。

➤丙磺舒（Probenecid）

丙磺舒属于促尿酸排泄药（Uricosuric Agents），通过阻断肾脏近曲小管的尿酸重吸收来增加尿酸排泄，但其使用受限于疗效有限、副作用较多以及药物相互作用。

适用人群：丙磺舒可与黄嘌呤氧化酶抑制剂联合使用，以增强降尿酸效果。

禁忌症：丙磺舒在肌酐清除率低于30 mL/min的患者中无效，且在有肾结石病史或尿酸排泄过多的患者中禁用。

注意事项：使用丙磺舒时，患者需确保足够的水分摄入以减少肾结石的风险。此外，丙磺舒与青霉素及其衍生物或头孢菌素类药物存在主要药物相互作用，因为它们通过相同的有机阴离子转运通道排泄。同时使用可能导致青霉素类药物浓度增加，从而引发相关毒性。

➤Pegloticase

Pegloticase属于尿酸酶（Uricase）类药物，通过将尿酸转化为可溶性的尿囊素来降低血尿酸水平。

适应症：Pegloticase是一种重组尿酸酶，适用于传统治疗无效的慢性痛风患者，尤其是那些难以控制、严重或痛风石性痛风患者，以及对其他降尿酸药物最大耐受剂量仍效果不佳的患者。

给药方式：静脉注射每2周给药一次，使用前需进行预处理，并密切监测血尿酸水平，因为存在输液反应和过敏反应风险。

注意事项：处方应由熟悉其风险和益处以及缓解措施的医生开具。

3.痛风急性发作期治疗

痛风发作时的抗炎治疗应尽早开始，以缓解疼痛。这种按需治疗策略（有时称为“口袋里备药”）涉及患者备有抗炎药物，并在发作时立即使用，以尽量缩短发作开始到治疗的时间。局部冰敷和保持良好水分摄入可作为炎症关节的辅助治疗。具体药物选择取决于患者的特征和合并症（见表2）。

➤轻度至中度发作：对于仅累及1个或少数关节的发作，推荐使用非甾体抗炎药（NSAIDs，包括COX-2抑制剂）、秋水仙碱或糖皮质激素（口服、关节内注射或全身给药）。对于单关节发作，关节内注射糖皮质激素可能是较好的选择。

➤重度发作：对于多关节发作或累及多个大关节的重度发作，可能需要初始联合治疗（例如，秋水仙碱+NSAIDs；口服糖皮质激素+秋水仙碱；或关节内注射糖皮质激素+口服NSAIDs、COX-2抑制剂或秋水仙碱）。治疗应持续至少7至10天，以避免炎症未充分缓解而出现反弹。

4.痛风的预防性治疗（Prophylaxis）

当开始降尿酸治疗时，建议使用抗炎药物预防痛风发作。因为开始ULT后，尿酸水平的波动可能会诱发痛风发作。

美国风湿病学会（ACR）和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）的指南建议在开始ULT时使用抗炎药物预防，而美国医师协会（ACP）建议与患者讨论预防性治疗的必要性。

预防性治疗通常建议持续3至6个月，最新数据显示，更长的持续时间可能更有益。

问题七：生活方式管理

美国风湿病学会（ACR）指南建议，对于超重或肥胖的痛风患者，应进行减重，并限制富含嘌呤的食物、高果糖玉米糖浆和酒精的摄入。

➤减重：一项系统综述纳入了10项纵向研究，发现减重对痛风患者有一定益处，但证据质量为低至中等。减重对血尿酸水平的影响范围从降低1.9 mg/dL（168 μmol/L）到增加0.34 mg/dL（30 μmol/L）。在这些研究中，0%到60%的患者达到了小于4.1 mg/dL（

➤饮食调整：建议患者减少高嘌呤食物（如红肉、内脏）、高果糖玉米糖浆（如含糖饮料）和酒精的摄入。这些措施有助于降低血尿酸水平，并可能减少痛风发作的频率。

➤增加水分摄入：鼓励患者多喝水，以帮助稀释尿酸并促进其排泄，同时减少尿酸结石的风险。

问题八：何时考虑将痛风患者收住院治疗？

痛风发作剧烈的患者可能需要住院治疗，特别是当疼痛的严重程度或关节受累范围限制了患者自我护理能力时。如果怀疑是化脓性关节炎，患者可能需要住院接受经验性静脉抗生素治疗，同时等待关节液培养结果。

痛风发作在住院期间较为常见，年发生率为每10万人中有10例。临床医生和患者在住院期间通常会重点关注炎症症状的管理。然而，由于患者可能同时存在感染、肾功能变化、血糖控制不佳或其他急性疾病，住院期间选择抗炎药物可能会变得更加复杂。

关于住院期间急性肾损伤时如何管理降尿酸治疗（ULT），目前存在不确定性。药物的药代动力学可能会变得复杂。完全停用ULT可能过于谨慎（如果肾损伤不严重），但这会增加痛风发作的风险。在一项单中心报告中，作者发现住院期间停用别嘌呤醇会使痛风发作的风险增加14倍。对于轻度肾功能不全的患者，可能不需要调整ULT。对于严重的肾损伤，建议咨询风湿病学家或肾病学家以协助决策。

问题九：痛风合并症的管理

在治疗合并其他疾病的痛风患者时，临床医生应考虑以下几点：

➤合并高血压的患者：如果可能，应优先选择氯沙坦而非利尿剂。氯沙坦具有降尿酸的额外益处，而利尿剂可能会升高血尿酸水平。

➤合并肾脏疾病的患者：应避免使用非甾体抗炎药（NSAIDs），并谨慎使用秋水仙碱（特别是在使用CYP3A4抑制剂的情况下）。别嘌呤醇仍然是这类患者的首选降尿酸治疗（ULT）药物，但起始剂量可能需要调整。研究表明，即使对于肾功能不全的患者，逐渐增加别嘌呤醇剂量至每天300 mg以上也是安全的。

➤合并心力衰竭的患者：建议使用地塞米松而非泼尼松，因为地塞米松的盐皮质激素活性较低，对心力衰竭患者更为安全。

➤合并糖尿病的患者：对于需要使用钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）的患者，除了其降糖作用外，还有额外的降尿酸益处。

➤药物相互作用：合并症和多药联合使用增加了药物间相互作用的风险，可能需要调整剂量或选择更合适的药物。

问题十：何时考虑转诊？

大多数痛风患者（约85%）在初级保健机构接受管理。以下情况可能需要将患者转诊至风湿病专科医生：

➤难治性痛风发作：对于反复发作且对标准降尿酸治疗（ULT）无反应或不能耐受的患者，应考虑转诊至专科医生。

➤痛风石性痛风：对于有进行性痛风石形成或不稳定的痛风石（如感染性痛风石、自发引流或导致显著功能障碍）的患者，可能需要专科医生的进一步管理。

➤器官移植患者：对于使用钙调磷酸酶抑制剂的器官移植患者，其痛风管理可能更具挑战性，需要专科医生的协助。

➤透析患者：对于正在接受透析且仍有炎症性痛风发作或血尿酸水平持续升高的患者，应考虑由风湿病专科医生进行管理。

参考文献

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来源：医脉通内分泌科