林根教授、王秀问教授：肺癌罕见靶点诊疗策略全解析

摘要：在精准医疗的推动下，ALK、ROS1等靶点的发现为部分非小细胞肺癌患者带来了革命性的治疗突破。从一代到二代、三代靶向药物的迭代升级，不仅让患者的生存期得到显著延长，部分患者甚至实现了长期带瘤生存的目标。不过，治疗过程中仍面临着不少挑战。耐药问题始终是无法回避的

整理者：雨过天晴

审核人：鹰版

在精准医疗的推动下，ALK、ROS1等靶点的发现为部分非小细胞肺癌患者带来了革命性的治疗突破。从一代到二代、三代靶向药物的迭代升级，不仅让患者的生存期得到显著延长，部分患者甚至实现了长期带瘤生存的目标。不过，治疗过程中仍面临着不少挑战。耐药问题始终是无法回避的难题，ALK G1202R、ROS1 G2032R等耐药突变让部分患者陷入治疗困境；同时，面对众多药物，如何排兵布阵、科学选择，也成为医患关注的焦点。

在这篇文章中，小爱提炼了首都医科大学附属北京胸科医院林根教授与山东大学齐鲁医院王秀问教授于7月30日在“靶向攻坚：肺癌罕见靶点诊疗策略全解析”直播中的精华内容，为大家解读ALK和ROS1等罕见靶点的治疗策略与未来方向，助力患者们在靶向治疗的道路上少走弯路、科学抗癌。

共性问题科普

问：ALK与ROS1具有“同源性”，那么这两个靶点间具体存在哪些相同之处和差异？为何称这两个靶点为“钻石突变”？

林根教授：ALK与ROS1之所以具有同源性，核心在于两者的空间构象较为相似。若以树来比喻不同靶点，它们就像是同一树干上长出的叶子，属于亲缘关系较近的“亲戚”；而那些来自不同树干的靶点，同源性则会相差较远。正因如此，ALK和ROS1常被放在一起讨论，且不少针对ALK的药物也可用于治疗ROS1相关问题，这就如同一把钥匙稍作调整就能打开两把结构相似的锁。不过，这两个靶点虽同源性高，但仍存在一定差异，不能完全混为一谈。

至于“钻石突变”这一称呼，源于它们在治疗中展现出的优异疗效。三代药物对其的控制时间可超过5年（60个月），即便其他二代药物，也能达到40多个月的控制效果，是疗效非常突出的治疗靶点，所以习惯称之为“钻石”。

问：针对ALK/ROS1融合基因的检测方式多种多样（包括FISH、IHC、PCR、NGS等），这些检测方式都分别适合哪些场景？各有哪些优缺点？

王秀问教授：目前已进入精准治疗时代，而精准检测是精准治疗的基础，只有检出不同靶点并采取相应治疗手段，才能让治疗取得良好效果。目前，ALK/ROS1融合基因的检测方法较多，包括IHC、FISH、PCR以及二代测序（NGS）等。这些检测方法在所需标本、检测时长和检测费用上存在差异。

具体来说，IHC是一种速度快、经济实惠的检测方法。FISH目前是ALK融合基因检测的金标准。PCR和NGS 则能够同时进行多个靶点的检测。在临床应用中，NGS的使用范围相对更广，这是因为当标本量较少时，若仅检测单个靶点，可能无法对更多靶点进行进一步检测，而NGS能较好地解决这一问题。此外，国内外相关指南也优先推荐这类检测方法。

问：免疫组化阳性结果可以作为ALK患者服用ALK-TKI依据，但ROS1患者免疫组化阳性仍需再经过FISH或NGS确认后才可以作为服药依据，这是什么原因？

王秀问教授：ALK的免疫组化结果具有高度特异性，其经过验证的抗体与金标准检测结果具有良好的一致性。此外，大型临床研究也证实，ALK免疫组化结果与ALK-TKI的疗效关联显著，因此目前多项指南均认可将其检测结果直接用于指导临床用药。

但ROS1的情况有所不同，其免疫组化所用抗体的总体特异性不足，导致假阳性的概率较高。因此，ROS1患者免疫组化呈阳性时，需进一步通过PCR或NGS等方法确认，才能作为临床用药选择的依据。当然，在实际应用中，可根据不同的检测需求、条件等，选择合适的检测方法。如前文所述，ALK可直接依据免疫组化结果，但ROS1仅靠免疫组化结果是不够的。

问：假设一名初诊的年轻女性患者，应该如何安排分子检测来提高融合基因检出率？以NGS为例，如果DNA水平检测驱动基因为阴性，是否还需要在RNA水平进一步验证？

王秀问教授：如前文所述，年轻女性患者在基因检测方面有其特点。过去的研究表明，不吸烟的女性肺癌患者（尤其是腺癌）中，驱动基因阳性的概率很高，例如EGFR突变。对于年轻女性而言，ALK、ROS1等融合基因阳性的情况也较为常见。

在这种情况下，若想通过一次检测获得多个驱动基因的变异信息，NGS是一个非常好的选择。虽然仅针对ALK检测时，免疫组化即可满足需求，但考虑到年轻女性可能存在多个驱动基因阳性的情况，NGS仍为更优的检测方式。

若在DNA水平通过NGS检测驱动基因为阴性，那么在RNA水平进行进一步检测是非常有必要的，这有助于避免漏检相关基因变异。

问：ROS1和ALK基因两者具有高度的同源性，这是否意味着ALK-TKI对ROS1融合也都有一定的疗效？ALK-TKI用于ROS1融合治疗，疗效如何？

林根教授：患者常常会将ALK与ROS1完全混为一谈，但实际上两者存在诸多细致差别，不能将ALK的治疗方案直接套用于ROS1。

以药物疗效为例，ALK的抑制剂分为一代、二代和三代，一代药物包括克唑替尼，二代有塞瑞替尼、阿来替尼、布格替尼等，三代则有洛拉替尼。在ALK融合的治疗中，一代药物克唑替尼的疗效并非十分理想，二代药物疗效显著提升，三代药物的疗效则更为优异。而在ROS1融合的治疗中，克唑替尼的疗效相当不错，疾病控制时间可达19至22个月左右，但它对脑部病灶的疗效欠佳，因不易透过血脑屏障，患者容易出现脑部复发或转移。不过相较于其在ALK融合治疗中仅9至11个月的疾病控制时间，克唑替尼在ROS1融合治疗中的表现更为突出。

在耐药处理方面，两者也存在明显差异。ALK融合患者在接受治疗后可能出现二次突变，且不同代际药物对应的突变情况有所不同。一代药物治疗后出现的二次突变，以及二代药物治疗后出现的G1202R突变，其比例很少超过20%；而二代药物治疗后较常见的G1202R突变，则需要使用三代药物。但在ROS1融合患者中，耐药原因大多与G2032R突变相关，针对这一突变，需采用瑞普替尼或他雷替尼等新一代药物才能有效逆转，若使用二代药物如恩曲替尼等，对G2032R突变的疗效均不理想，因此绝不能将ALK的耐药处理方案套用于ROS1。值得注意的是，洛拉替尼虽未获批用于ROS1融合的治疗，但其对G2032R突变也有一定疗效，因此有时可推荐用于克唑替尼耐药后的ROS1融合患者。在ROS1融合的耐药情况中，G2032R突变占比接近50%以上，针对此类情况，主要采用瑞普替尼或他雷替尼进行处理。

综上所述，ALK与ROS1在治疗上虽有相似之处，但差异更为显著，尤其在耐药处理方面，不同药物的疗效差异很大。此外，在一线治疗中，两者的疗效数据也存在差别，且并非所有用于ALK的药物都对ROS1有效，ROS1的疗效与其专用药物也不能完全混为一谈。

问：ALK抑制剂可分为一代二代三代，ROS1为何分为“新一代”？患者在一线治疗时，应该如何选择药物？

林根教授：在ROS1阳性患者的一线治疗中，克唑替尼等药物均有不错的疗效，相关研究已证实其临床价值。而在二线治疗中，瑞普替尼、他雷替尼等药物的应用已得到较为广泛的认可。

ROS1的耐药机制与ALK存在显著差异。在ALK阳性患者中，若一线使用一代药物克唑替尼，二次突变的发生率约为20%，且无占比极高的优势突变；若一线使用二代 ALK 抑制剂，二次突变发生率可达20%-40%，其中存在占比显著的优势突变。但ROS1的耐药情况不同，约50%的耐药与G2032R突变相关，因此需要使用新一代抑制剂。

ALK抑制剂分为一代、二代、三代，主要依据其分子构象、与靶点的特异性结合方式等特征进行区分。而ROS1抑制剂的“新一代”界定，核心在于分子结构与功能特点。以往的瑞普替尼、恩曲替尼、克唑替尼等药物，因具有NTRK抑制活性，可能引发神经毒性反应。目前还有更新一代的ROS1抑制剂，已去除NTRK靶点抑制活性，专门针对ROS1发挥作用。同时，这类新一代抑制剂属于小分子药物，能够完全进入ATP 结合环，不仅疗效更专一，还能降低神经相关副作用的发生风险。正是基于这些特性，ROS1抑制剂会被划分为一代和新一代。

问：常有患者表示不愿意选择新一代药物的一个主要顾虑是担心耐药后无药可用，习惯性的将新药滞后使用，“不舍得”过早服用，这种做法是否合理？新一代药物应该“先用”还是“后用”？

王秀问教授：在临床实践中，确实常有患者存在这样的顾虑，担心用药后后续药物选择受限，这种心情可以理解，但实际情况并非如此。

从疾病控制疗效来看，以三代ALK抑制剂洛拉替尼为例，其在一线治疗中的中位无进展生存期（PFS）五年尚未达到，显著长于一代药物及其他二代药物序贯治疗的整体时间。若一种药物的疾病控制时间能超过原先两种甚至三种药物的联合效果，从疗效角度便值得优先考虑。

其次，耐药在临床治疗中虽不可避免，但干预次数越多，耐药机会可能越大。多次治疗打击会使耐药机制更复杂，进而增加后续治疗难度。

此外，还需考虑患者在整个疾病进程中是否有机会使用到疗效更好的药物。真实世界数据显示，仅有42%接受二代药物治疗的患者能获得后线治疗机会，相当一部分患者在使用二代药物后便失去了进一步接受其他治疗的可能，自然也无法使用那些疗效更优的药物。若因滞后使用而错失使用好药的机会，损失会更大。

综合疗效、耐药机制以及用药机会等因素，新一代药物应优先使用。不必过度担忧耐药后无药可用，随着研究的深入，对耐药机制的了解不断加深，后续治疗药物和策略也在持续发展，除了酪氨酸激酶抑制剂（TKI），化疗、靶向治疗、抗体偶联药物（ADC）等多种药物及新一代药物均在研发应用中。

问：哪些中晚期ALK、ROS1阳性患者可以考虑手术治疗？应在什么时间节点可以评估患者是否可以手术？术后是否需要ALK/ROS1-TKI来进行辅助治疗？

林根教授：目前，临床常规中能够进行手术治疗的患者，至少是ⅢA期以前的病人，部分可切除的ⅢA期病人也可能具备手术机会。不过，临床中也存在一些特殊情况，例如部分原本无法手术的局部晚期甚至晚期ALK融合阳性患者，在服用ALK靶向药物后，病灶得到较好控制，进而接受了手术，这样的案例并不少见，但首先需要明确常规治疗规范。

对于不能手术的局部晚期患者，标准治疗方案为口服靶向药，可联合或不联合化放疗。而Ⅳ期患者以全身治疗为主，手术并非广泛适用，仅在出现寡进展或寡转移等特定情况下，部分患者可能具备手术适应症，这是目前的常规做法，不应随意推广。不过，临床上部分晚期患者在服用ALK靶向药物后，病灶明显减少，甚至CT仅显示微小残留病灶，这类患者常会询问是否可以手术。需要明确的是，目前尚无高级别循证医学证据表明这类患者能从手术中获益。

以下几类患者可考虑相关干预：其一，寡进展或寡转移患者，外科或局部根治性干预手段是必要的，能实现较长时间的病情控制，需筛选合适患者积极进行局部干预，包括手术和放疗；其二，ALK或ROS1阳性患者在服用靶向药后，全身病灶控制良好，PET-CT显示仅残留少量（如一两个）高代谢病灶时，可尝试局部处理，如射频消融、放疗等，以提高控制效果。

关于是否需要进行根治性手术治疗，目前并不推荐。对于弥漫性、广泛转移的Ⅳ期患者，手术的风险与获益尚无高级别循证医学证据支持。若要追求局部病灶的清除，还有放疗、介入治疗等多种局部处理手段可供选择。因此，对于Ⅳ期患者，选择根治性局部处理手段需极为慎重，不应滥用手术。

问：今年ASCO会议中，ALK/ROS1或其他罕见靶点领域有哪些突破性进展？这些研究成果对患者的一线治疗格局有哪些影响？

王秀问教授：每年的重要学术会议都会涌现诸多研究进展，在ALK、ROS1及其他罕见靶点领域也不例外。以ALK靶点为例，去年相关研究已取得优异结果，今年ASCO会议上的研究则进一步聚焦细节。例如，洛拉替尼的研究分析了疾病缓解深度与无进展生存期（PFS）的关系，发现疾病控制的缓解深度越高，患者五年内的PFS率就越高；缓解深度较低时，PFS率则相对较差。同时，研究还探讨了疾病控制情况与ctDNA检测结果的关联性，以及其他ROS1抑制剂（如他雷替尼）在因不良反应减量后对疗效的影响等细节问题。这些研究成果虽聚焦具体细节，但可能会对临床治疗决策及药物选择产生影响。

此外，ALK抑制剂的应用已从晚期肿瘤一线治疗拓展至围手术期治疗，相关探索不断深入。例如，除了ALINA研究用于手术辅助治疗外，其在新辅助治疗中的效果也在研究中。

值得关注的是，会议还报道了一项关于患者偏好的研究。该研究探讨了在酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗过程中，患者对疗效（如PFS）和不良反应的关注程度差异。结果显示，患者对无进展生存的关注度极高，相比之下，不良反应的重要性相对较低，在与生存相关的考量中处于次要位置。这一结果也为临床治疗中的药物选择提供了参考依据。

问：针对在一线使用一代和二代药物出现耐药的患者，是否必须要重新穿刺取病理来找出耐药位点？能否直接按照一代之后用二代，二代之后用三代的策略来盲试？

林根教授：在ALK领域，目前使用一代药物的患者已越来越少。初始治疗应采用最佳方案，全力打击肿瘤，这一点已非常明确。对于ALK阳性患者，一代药物已不再推荐，通常会直接推荐使用二代或三代药物，不过在二代与三代药物的选择上，医生、患者及相关证据方面仍存在不同偏好。

若使用一代药物后出现耐药，并非必须强制进行基因检测。一代ALK抑制剂（如克唑替尼）治疗后，仅有小部分患者会出现二次突变，其中约20%的二次突变患者中，又仅有小部分会出现G1202R位点突变，该位点对二代药物耐药。但从性价比角度而言，由于这一比例极低，无需检测即可盲试二代或三代药物，且仍有相当高比例的患者能从中获益。对于家庭经济困难、无法承担检测费用的患者，一代药物耐药后盲试二代或三代药物在性价比上是可行的。

但如果是二代药物耐药，强烈建议进行NGS检测。二代药物耐药的机制中，G1202R突变占比较高，此类患者需用三代药物克服；另有部分患者会出现复合突变（即两个位点同时发生二次突变），这类患者对三代药物的疗效较差；还有一类为ALK野生型（未发现二次突变），这类患者对三代药物的疗效也偏差。若二代药物耐药后不做基因检测而直接使用三代药物，有效率约为40%，中位无进展生存期约9-11个月；若通过NGS检测区分出野生型和复合突变患者，选用三代药物洛拉替尼的疗效可能会显著提高。

在临床实践中，对于二代TKI耐药后经检测为复合突变或ALK野生型的患者，不建议优先选择洛拉替尼，可考虑化疗联合免疫治疗及抗血管生成治疗等方案；而对于二次突变为G1202R或其他特定突变的患者，洛拉替尼的疗效通常较好。因此，不同情况需加以区分。

问：患者在使用三代ALK-TKI耐药后，还有哪些可供选择的治疗方向？有报道显示，在三代ALK-TKI耐药后，重新序贯一/二代ALK-TKI仍可以获得较高的缓解率，这种方案是所有ALK患者都可以尝试？还是有某些特定条件？

王秀问教授：前线使用洛拉替尼（三代ALK-TKI）耐药后的情况较为复杂，复合突变的概率较高，还可能出现MET扩增、重排或其他转化等情况，与EGFR突变的情况有相似之处，既可能存在二次突变，也可能伴随ALK通路以外的其他改变。因此，对于三代ALK-TKI耐药的患者，更需要进行基因检测以明确具体情况。

在治疗方向上，若存在旁路异常（如MET扩增等），可参考EGFR突变的治疗思路，采用相应的TKI联合针对MET扩增或其他异常的治疗方案。对于部分特定突变情况，布格替尼或阿来替尼等药物可能适用，例如针对某些二代药物耐药相关的复合突变。不过，三代ALK-TKI耐药后，仅小部分患者可能适合继续使用ALK-TKI，大多数患者可能需要选择化疗、化疗联合其他药物等方案。

若患者仅出现局部进展，可在继续使用三代ALK-TKI的基础上联合局部治疗。目前，新的ALK抑制剂及抗体偶联药物（ADC）等在ALK耐药领域的研究也在推进中，为治疗提供了更多可能。

关于三代ALK-TKI耐药后重新序贯一/二代ALK-TKI的方案，相关数据显示，部分患者使用阿来替尼、布格替尼、塞瑞替尼等药物时，中位无进展生存期（PFS）可能略长于其他后续治疗。但这一方案并非适用于所有患者，需结合基因检测结果选择，以提高治疗的针对性，依据检测结果选择后续治疗更为合理。

问：患者在使用一代ALK/ROS1-TKI后，如果出现了缓慢进展（如脑部转移或骨转移），后续应该选择治疗方案？是放疗+继续原一代TKI，还是更换二代/三代TKI，是否需要增加药物的剂量？

林根教授：在临床工作中，首先会为患者进行全面复查。部分患者和医生在复查时仅做胸部CT，但若仅通过胸部CT评估，可能仅发现局部病灶，而忽略其他部位的病变。因此，必须通过全面复查明确肿瘤进展态势，判断是全面进展还是局部缓慢进展，是快速进展还是缓慢进展，从而清晰掌握肿瘤负荷的发展情况。

若确诊为局部缓慢进展，我的治疗理念是“两手都要硬”，即一方面进行有效的全身治疗，另一方面配合局部处理。在以往无新药可用的时代，例如一代EGFR-TKI耐药后三代药物尚未问世时，或ALK抑制剂仅有一代药物，二代、三代药物尚未出现时，常采用继续使用原一代药物联合局部放疗、射频消融等治疗的方案，这是当时无药可用情况下的无奈选择。

但如今ALK领域已有多种药物可供选择，不应再延续以往的保守策略。此时应通过穿刺活检明确耐药原因，根据耐药原因调整全身治疗方案，同时结合有效的局部处理，两者协同以加强病情控制，而非单纯继续使用原一代药物并联合局部治疗。这一治疗理念需要不断更新，以适应目前ALK药物日益丰富的临床现状。

问：ALK/ROS1-TKI在二线治疗的疗效要低于一线治疗，单药疗效下降。那么，在二线治疗中是否可以尝试其他的联合治疗手段提高疗效（例如联合化疗、抗血管等）？

王秀问教授：这一问题与耐药后的后续治疗特点密切相关。如前所述，一线治疗需优先选择疗效更优的药物，因为后线治疗的整体疗效远低于一线治疗。一代、二代及三代ALK抑制剂的耐药机制存在差异，因此在二线及后线治疗中，除使用ALK抑制剂外，探索联合其他治疗手段以提高疗效是临床关注的方向。

即使是疗效较好的ALK抑制剂，用于后线治疗时效果也非常有限。若耐药后检测仍存在靶点，可考虑在继续使用原有抑制剂的基础上联合其他治疗，类似EGFR突变伴MET扩增时采用EGFR抑制剂联合 MET 抑制剂的策略。目前，ALK抑制剂联合靶向治疗、化疗或抗血管生成药物等方案均在研究中，虽多为小规模研究，但在特定情况下具有一定可行性。

例如，二线治疗中经进一步活检未发现特殊异常，且患者体质较好时，可考虑联合抗体药物、靶向药物、抗血管药物或化疗，但此类方案目前尚未在指南中占据重要地位。此外，临床中推荐患者优先参与相关临床研究，这也是探索联合治疗手段的重要途径。

问：ALK-TKI的应用领域也逐步扩展到术后辅助治疗阶段，那么辅助治疗时需要用药多久？如何判断是否可以停药？MRD检测能否作为停药的判断依据？

林根教授：术后辅助治疗的目的是预防疾病复发转移，属于针对无可见肿瘤的预防性治疗，其方案需依据循证医学证据制定。目前，正如此前提及的ALINA研究所示，术后辅助治疗使用阿来替尼的标准疗程为两年，适用于ⅠB期至ⅢA期患者，这些患者均有术后靶向治疗的适应症。因此，对于ⅠB期到ⅢA期的患者，最标准的处理方式是服用阿来替尼两年，若期间出现无法耐受的副作用，则需停药，两年疗程结束后即可停止用药。

截至目前，尚无任何检查手段（包括MRD检测）能作为必须停药或继续用药的依据，MRD检测虽为较有前景的标志物，但缺乏高级别循证医学证据支持，例如尚未明确需多少次检测阴性才能停药等。因此，在缺乏循证医学证据的情况下，对于绝大多数患者，我个人认为应遵循临床研究数据，辅助治疗时长为两年。

问：ALK-TKI与ROS1-TKI存在哪些常见不良反应？患者如何科学应对？

王秀问教授：在临床治疗中，除疗效外，药物不良反应也需重点关注。不同的ALK-TKI与ROS1-TKI之间，不良反应存在一定差异。以水肿为例，部分药物（如部分MET抑制剂等）的水肿发生率相对更高。针对各类不良反应，已有诸多专家共识提及相应的处理方式。

在用药过程中，首先需告知患者及家属所用药物可能出现的不良反应类型及发生概率。其次，要密切随访，因为部分不良反应（如水肿）可通过观察直接发现，而肝功能异常、血脂异常等则需通过化验才能察觉，因此需提醒患者及时就医随诊，以便及早发现问题。

不良反应存在不同分级（一级至四级），需根据严重程度进行相应处理。对于轻度不良反应（如一级水肿），通常不影响治疗，部分患者可能随着治疗进程逐渐适应，不良反应未进一步加重或可良好耐受。若出现较严重的不良反应，可能需要先停药，待采取相应治疗使不良反应缓解至一级或接近正常水平后，再下调剂量重启治疗。对于极为严重的不良反应，则可能需要永久停药。

此外，ALK-TKI与ROS1-TKI这类小分子TKI，有小部分患者可能出现QT间期延长，虽发生率不高且多数情况不严重，但极少数患者可能因严重的QT间期延长引发严重心律失常，需引起重视。因此，患者不应仅关注症状改善而忽视不良反应，应及时就医监测相关指标。

个性化问题答疑

问：患者为双ROS1融合（CD74-ROS1和CD40-ROS1）伴随CDKN2A/B共缺失，在ROS1-TKI的基础之上是否需要增加CDKN2A/B抑制剂？

林根教授：对于此类患者，首先应安心服用ROS1抑制剂，无需过度焦虑。尽管CDKN2A/B缺失属于不良的基因异常，但目前尚无针对CDKN2A/B的靶向药物。因此，患者只需专注于ROS1抑制剂的治疗即可。若患者经济条件允许，推荐使用瑞普替尼或他雷替尼等一线治疗药物；若经济能力有限，克唑替尼也是可行的选择。无需在ROS1-TKI基础上额外添加过多治疗方案。

问：患者为肺腺癌IV期，63岁，肺内、淋巴结、多发骨转、脑转，ROS1基因突变，变异丰度46.67%；TP53变异丰度11.26％，PD-L1≈30%，服用恩曲替尼60㎎19天，地舒单抗每月一次，状态尚可。请问，目前是否需要增加其他治疗方法？PD-L1数值、TP53突变是否对靶向药产生耐药有影响？将来是否有根治手术的可能？

王秀问教授：从治疗方案来看，患者目前服用恩曲替尼是完全合适的。按照“有驱动基因阳性优先靶向治疗，无驱动基因考虑免疫治疗”的原则，即便患者 PD-L1高表达，对于ROS1等驱动基因阳性的情况，靶向治疗仍应作为首选，这与EGFR突变等情况的治疗逻辑一致。

关于PD-L1数值和TP53突变对靶向药耐药的影响，一般而言，伴随突变越多、情况越复杂，尤其是在EGFR突变等案例中，若PD-L1高表达（如50%以上），可能会缩短疾病控制时间，但这并非立即更换其他治疗的依据。

从根治手术可能性来看，患者已处于肺腺癌IV期，存在多发骨转移和脑转移，此时进行手术治疗无意义。不过，若全身病情控制良好，对于局部残留病灶或引发症状的病灶，可考虑局部放射治疗，这对缓解症状和控制疾病可能有帮助。目前，患者采用靶向治疗联合针对骨转移的地舒单抗，方案是完全可行的，无需额外增加其他治疗方法。

问：患者为65岁女性，2024年3月确诊ⅣA期，存在胸膜转转以及膈肌转移，姑息手术切除左肺上叶原发病灶，口服洛拉替尼至今16个月，比较稳定。请问，现在是否需要针对膈肌上转移病灶进行局部治疗？是否需要通过PET-CT来判断转移病灶情况？

林根教授：建议进行PET-CT检查，这对评估病情是有益的。洛拉替尼本身疗效显著，在此基础上，若PET-CT发现膈肌转移病灶存在持续的高代谢区域，可尝试进行局部放射治疗以进一步加强局部控制。总体而言，既无需过度治疗，又需通过PET-CT查看局部是否存在反复的高代谢部位，若有则可进行相应的局部处理。

结束语

在直播最后，王秀问教授总结道: 随着医疗技术和药物研发的不断进步，希望广大罕见靶点患者都能够接受良好的治疗，在治疗过程中还应密切关注不良反应，顺利实现治疗目标，祝各位患者早日康复。

林根教授总结道: 罹患癌症固然不幸，但对于ALK和ROS1这种“钻石突变”的患者而言，应充满信心。此类靶向药的治疗选择日益增多，患者生存期不断延长，已真正实现肿瘤的慢性病管理模式，未来的治疗道路终会越来越宽广。