摘要：前言：前段时间碰到一位比较特别的患者，他右上叶有实性结节，查过PET代谢有增高，考虑恶性可能。左肺也有结节，当时找我看后，我认为右上不太像恶性，左侧的结节虽不一定恶性，但却贴着叶间裂，而且随访有所进展，有的层面上看是有恶性影像特征的。经过全盘考虑权衡，并与患者
前言：前段时间碰到一位比较特别的患者，他右上叶有实性结节，查过PET代谢有增高，考虑恶性可能。左肺也有结节，当时找我看后，我认为右上不太像恶性，左侧的结节虽不一定恶性，但却贴着叶间裂，而且随访有所进展，有的层面上看是有恶性影像特征的。经过全盘考虑权衡，并与患者充分沟通，我们暂时放弃右侧的病灶的处理，而是先手术切除左侧结节病理检查，最后却是良性的。何以如此考虑？左侧手术确认良性结右侧PET考虑恶性的结节可有借鉴意义？希望我的的决策思路是对的，也希望右侧病灶随访后仍将是良好的结果。
病史信息：
主 诉：
检查发现肺部阴影1年余。
现病史：
患者1年余前于当地医院体检，行胸部CT提示肺部结节（具体报告未见），患者偶有咳嗽，夜间明显，无畏寒、寒战，无咳痰，无胸闷、胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头晕头痛骨痛等不适，未予治疗。2025-2-11前往杭州市肿瘤医院复查肺结节CT靶重建+结构化报告：1.【靶结节1】右肺上叶结节，LUNG-RADS4x，请结合肺结节门诊意见。2.【靶结节2】左肺斜裂结节，倾向于AIS或MIA，请结合肺结节门诊意见。3.余两肺多发微小结节，LUNG-RADS 2-3，建议6个月复查。4.两肺上叶肺气肿、散在纤维灶；两上胸膜增厚；右肺门、纵隔稍大、小淋巴结伴钙化；请结合临床及病史。附见：右侧第8、9、11肋骨皮质欠规整，陈旧性改变考虑。现患者未见明显不适，为求进一步诊治来我院门诊就诊，拟“肺部阴影”收入我科。
影像展示与分析：
先看2024年2月初次查出时的影像：
右上结节实性，边缘不光滑，没见明显磨玻璃成分，靠肺门处较近。
左上叶胸膜下有囊腔型结节，壁实性，边较光滑，与胸膜有粘连似的。
左下叶紧贴叶间裂处实性结节，略向患侧牵拉，表面较平直，灶内似见点状密度较高。
2024年3月PET检查情况：
右上结节代谢有增高。
PET时的CT扫描右上病灶（以下称病灶A）与前面的相仿。
左上病灶（以下称病灶B）似有血管进入，壁厚薄不均，边缘相对较为平直，与胸膜有粘连。
左下病灶（以下称病灶C）实性，部分边缘显得毛糙，有些像细毛刺。
叶间胸膜有稍向病灶侧凹陷，边缘欠光滑。
病灶边缘区有点像磨玻璃成分，血管进入明显，叶间胸膜牵拉也较明显。
PET-CT报告示右肺上叶近肺门处软组织密度结节影伴斑点状致密影，FDG代谢增高，需鉴诊考虑肺炎性灶或恶性病变。左斜裂处稍高密度结节影，FDG代谢未见增高。
2025年2月复查影像：
病灶A较2024年2月时并无明显进展，仍是实性结节，边缘有细毛刺征，但过于纤细，整体显得缺乏膨胀感。
病灶B在薄层上仍是实性伴小囊腔的，边缘与轮廓较清。
病灶C在薄层上仍紧贴叶间裂，有少许偏磨玻璃成分。
再看看靶重建的影像细节：
病灶A：
有较明显血管走向病灶内，但病灶本身边缘较为平直，没有膨胀性，邻近的支气管管腔较为正常，未见明显侵犯或扭曲变形。
毛刺非常纤细，不似肿瘤的毛刺样子；边缘是平的，没有鼓鼓的感觉；紧贴的支气管管壁光滑，未受影响。
病灶夹在两支支气管之间，但两侧的支气管管腔内壁均光滑没有明显侵犯或影响，毛刺也是纤细不似肿瘤的短毛刺，整体缺乏膨胀性与收缩力。
病灶B：
病灶呈囊腔样，壁厚薄不均，空腔内壁较为光滑，形态较圆。
边上有很淡且模糊的磨玻璃成分，有微小血管进入病灶，但说不上异常增粗。
血管进入明显，粗细均匀，靠上侧的那支血管则是由粗变细的，囊壁密度不均，有点状偏高密度，囊腔较圆，内壁光滑。
有细支气管扩张似的连着囊腔灶，邻近胸膜有轻微牵拉。
密度较高伴空泡征。整体轮廓较为清楚。
囊壁密度不均，有的地方像磨玻璃密度，腔光滑且较圆。
病灶C：
病灶紧贴叶间裂，紫色箭头处见其边缘毛糙有短毛刺。
密度较高，与叶间裂之间无间隙，边缘有较淡的磨玻璃成分，有微小血管进入病灶。
上图层面较为不舒服，由于血管进入明显且管壁显得毛糙；边缘有细毛刺征；贴着叶间裂。
上图更不舒服些，血管似有异常增粗；病灶边缘毛糙，又不是纤维增殖灶那样过高的密度。
胸膜向患侧凹陷，灶内密度不均，有少许磨玻璃成分。
这个角度看病灶贴着叶间裂，但收缩力不强，边缘是有小棘突的，表面不是不平的。
临床考虑：
１、病灶A虽然相对最大，且PET考虑恶性可能，但此灶边缘缺乏膨胀感；邻近支气管紧贴却无破坏影响，整体密度过高，关键是随访１年来并无明显增大进展。若是恶性这种密度的话，一年应该有所变化的，所以我考虑此灶以良性肉芽肿性炎可能性较大；病灶B由于密度过高，且囊腔圆形，内壁光滑，虽不能完全除外原位癌或微浸润性腺癌，但感觉良性的可能性更大些，若只有此灶无需处理，只随访即可；病灶C不太能定，有的层面与恶性较为符合，尤其上面有两幅图不单边缘毛糙，还有血管进入与胸膜牵拉，密度也没达纤维增殖灶那么致密或高，且与2024年时对比，此灶是有所进展的。
2、综合不同次的影像表现，给我的感觉病灶C有5-6成可能是恶性，病灶B倾向良性，但若病灶C拟切除，此灶也顺带切了化验比较放心；病灶A由于随访无进展且缺乏膨胀性与收缩力，恶性可能性小些。
3、按照我们之前多次提及的理念：多发病灶如果有的病灶是恶性，其他不太典型的也恶性可能性大；如果有的病灶确定是良性，则不太确定的那些也可能是良性。因为不管致肺癌的因素或致感染的因素在同一机体上都是一致的。对于这个病例来说，若按PET的结果，右上病灶A考虑恶性可能而且随访未见好转，若手术要切除右上叶，假如事后是良性显然是不划算的；而病灶B与病灶C由于位置靠边，能先楔形切除，若楔形切除后证实是良性，那么间接证明病灶A也是良性的概率就更大，但创伤比直接切除右上叶要小得多。如果病灶C是恶性，特别是若病灶B也是恶性，那么病灶A也基本上是肺癌，那样的话，间隔一段时间等左侧手术的影响比较小，恢复一下后也要行右侧手术。
最后结果：
我们把利弊与临床考虑的思路均与患方充分沟通，患方同意并要求入院针对病灶C，顺带病灶B切除以明确，并指导病灶A后续处理方案。杭州市第一人民医院胸外科叶建明团队予以手术。
为了切除组织更少更准确，病灶B做了术前定位，上图绿色箭头是定位钩针，红色是病灶。病灶C不需要定位。左上病灶B剖面观，切面略灰黑，质较硬。左下病灶C镜下观，不似肿瘤，像淋巴结或碳末沉积。左下结节表面观，黑色，质硬。左下结节剖面为黑色，质硬，不似肿瘤。
术中快速病理与术后常规病理均示：左上叶肺组织局灶纤维化伴血管弹力纤维增生及碳末沉积；左下肺组织局部灶纤维化，纤维母细胞增生伴多量碳末沉积。
感悟：
我们通过微创切除少许左侧肺组织，证实左侧的病灶B与病灶C均为良性病变，按前面分析的思路，显然右上的病灶A也很可能就是肉芽肿性炎或机化性炎症之类良性的。加上影像表现也不太符合恶性，随访又无明显进展变化，所以考虑右侧不用手术，先随访观察。今天分享的这个病例算是误诊吗？算也也不算！由于术前认为病灶C还是有的层面看是像恶性的，所以当时考虑恶性的概率大于良性，但由于有病灶B与病灶A在，其实并不能认定是恶性，但为了PET考虑病灶A恶性的可能，我们是权衡之后以较小的代价获得左侧病灶的病理结果，从而推断右侧病灶的良恶性可能性。我们认为这样的思路应该是比较合理的，也是以患者的利益与风险达到最大平衡的可行之策。
来源：健康小猪猪
