摘要：尤其是已经患上冠心病、脑梗塞等动脉粥样硬化性心血管疾病的患者，医学指南往往会要求将他们的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平给严格控制到“
一直以来，以低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）为代表的“坏胆固醇”都是动脉粥样硬化管理的一项核心靶点。
尤其是已经患上冠心病、脑梗塞等动脉粥样硬化性心血管疾病的患者，医学指南往往会要求将他们的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平给严格控制到“
然而，近年来，不止一项高质量的医学研究揭示：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平
不得不说，这一现象给动脉粥样硬化性心血管疾病患者的治疗提出了新的挑战。
因为，这些患者在把低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降到＜1.8mmol/L的同时，往往还需要服用阿司匹林等抗血小板药物。
这无疑会进一步增加出血的可能性……
必须承认，在2020年以前，临床上对于低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）＜1.8mmol/L可能与出血风险升高有关的认识还非常不足。
举例来说，2020版《超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识》就还特别强调：极低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平（＜1.0mmol/L）并未导致更多不良事件的发生。
2019年欧洲权威的ESC/EAS血脂异常管理指南也指出，目前尚无极低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平（例如
2020版《超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识》
但就在2021年，我国一项针对4万多例接受了经皮冠状动脉介入治疗（心脏支架）的急性冠脉综合征患者所开展的研究（CCC-ACS项目）就发现，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）
而到了2023年，在我国血脂治疗领域非常权威的《中国血脂管理指南（2023年）》则已经开始正式提及：有荟萃分析研究显示，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）每降低1mmol/L，出血性脑卒中（脑溢血）风险增加21%。
当然，这份医学指南也同时强调了：其他荟萃分析则认为，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的下降并未显著增加出血性脑卒中风险。
必须承认的是，从这一阶段开始，医学专家们就已经逐渐意识到，需要充分重视“低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）偏低可能升高出血风险”的这一矛盾了。
《中国血脂管理指南（2023年）》
当时间来到2024-2025年，我们可以看到，有了更多医学证据证明“低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）偏低的确可能升高出血风险”。
比方说，2024年北京天坛医院所开展的一项研究就发现，在接受“替格瑞洛 + 阿司匹林”的双联抗血小板治疗组中，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）
再比如，2025年阜外医院的一项孟德尔随机化研究甚至直接提出：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平过低，是脑出血的一项独立危险因素。并且，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平越低，脑出血风险就会越高。此外，这一关联在我们东亚人群身上还尤为显著。
再近一些的，2025年3月，由意大利学者发表的一项覆盖近4万例患者的15年大规模真实世界研究进一步夯实了上述结论。该研究发现，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）
并且，这项研究还专门分析了低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平偏低有可能通过多种途径来增加出血风险。这些途径包括：抑制血小板活化；降低纤维蛋白原和脂蛋白(a)水平，削弱凝血功能；以及，减少血管内皮细胞膜胆固醇含量，导致微血管脆性增加等等。
如今，当这么多的医学研究证据摆在我们面前时，我们不得不开始正视“低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平偏低可能升高出血风险”的这一潜在风险了。
不过，“正视风险”≠“低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）就再也不能降到1.8mmol/L以下”！
因为，对于已经患上了冠心病、脑梗塞等动脉粥样硬化性心血管疾病的患者来说，把低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降到1.8mmol/L以内仍是稳定动脉斑块、降低心梗脑梗风险的核心策略之一。
即便这样做有可能在一定程度上升高出血风险，但是，对于这些心血管风险极高的患者来说，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）＜1.8mmol/L所带来的“获益”依然是远远大于“风险”的。
因此，这部分患者更应该考虑的，其实是如何在确保低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）达标的前提下，尽量预防出血事件的发生！
根据医学指南的指导，现实当中，需要将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）给降到“＜1.8mmol/L”的主要是心血管风险分层已经达到【极高危】这个程度的患者。而往往，这部分患者也需要同时服用阿司匹林等“抗血小板”药物，以预防急性血栓的形成。
但众所周知，以阿司匹林为代表的“抗血小板”药物（还有氯吡格雷、替格瑞洛等）最为常见的一类不良反应正是“出血”。
因此，对于既要把低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降到＜1.8mmol/L同时又得服用阿司匹林等“抗血小板”药物的患者来说，日常生活当中就更需要注意防控出血风险。
具体来说，有以下至少5个方面，是大家可以做到的。
1 不“过度降低”低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）
虽然，从理论上来说，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的水平越低，越能有效改善动脉粥样硬化。
但是，在现实当中，一些权威医学指南正在“适当放松”对于低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的管理要求。
比方说，在全球血脂管理领域都很有影响力的美国临床内分泌学会（AACE）《成人血脂异常管理临床指南》，就在最新的2025版当中对冠心病、脑梗塞等动脉粥样硬化性心血管疾病患者的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制目标做出了重要调整。
与2017版AACE指南建议心血管极高危患者将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标设定为“
因为，最新指南认为：将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降至“
由此可见，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）未必降得越低越好！
现实当中，医生若是只要求把低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降到“＜2.6mmol/L”，那么，大家就没必要自己降到“＜1.8mmol/L”；而医生如果只要求把低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降到“＜1.8mmol/L”，同样的，大家也没必要自己降到“＜1.4mmol/L”。
从现在的情况来看，让低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）刚好达标，或许是最理想的水平。
2 控制好血压
可以说，大多数的脑溢血都与血压升高脱不了干系。这意味着，只要把血压给控制好了，脑溢血风险就可以大大降低！
根据最新2024版《中国高血压临床实践指南》的指导，除了部分80岁以上的高龄老年人以外，其余绝大多数高血压患者都建议把血压给控制到“＜130/80mmHg”的水平。
因此，对于出血风险可能有潜在升高的患者来说，更应该严格遵照这一标准来控制血压，而不仅简单地将血压降到“＜140/90mmHg”就够了。
只要能长期让血压稳定在“＜130/80mmHg”的水平，那么，即便正在服用阿司匹林且低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）＜1.8mmol/L，也不用太过于担忧脑溢血的问题。
3 注意消化道保护
除了脑溢血以外，消化道出血也是比较常见且有可能带来较大健康危害的风险。
而消化道出血的发生，则往往与患者原本所存在的某些危险因素密切相关。
比方说，患有慢性胃炎、胃溃疡等慢性胃病、又或是既往存在消化道出血病史的患者，出现消化道出现的可能性就更高一些。
因此，存在这些情况的患者，应该在消化专科医生的指导下规律使用质子泵抑制剂等胃病药物控制病情；日常饮食上还应注意，减少刺激性食物以及尖硬食物的摄入。
最后，有研究显示，针对幽门螺杆菌阳性的患者开展除菌治疗，也可以在一定程度上降低消化道出血风险。
4 定期针对出相关指标进行复查
一般来说，每半年左右通过血小板、凝血功能（纤维蛋白原、D-二聚体）以及大便潜血等指标进行筛查，可以排除一些致命性的严重出血风险。
5 识别早期出血症状
如果日常发现了牙龈出血、黑便、皮下瘀斑等早期出血征兆，则需要及时到医院就诊。只要及时针对这些早期迹象做出处置，往往就不至于造成过于严重的健康危害。
总而言之，近年来不断有新的医学研究证据提醒大家：当低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）被降到“＜1.8mmol/L”的水平时，体内的出血风险有可能会明显上升。
而临床上，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）需要降到＜1.8mmol/L的患者，大多数也都需要同时服用阿司匹林等“抗血小板”药物，而这无疑进一步增加了出血风险。
不过，对于这部分患者来说，让低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）达标所能获得的益处仍然是远远大于风险的。
因此，大家所需要做的并不是减少降脂药的使用、也不是随意停用阿司匹林，而是在日常生活当中更加关注潜在的出血风险，并针对性地采取一些防控措施。
【参考文献】
1，Low LDL-cholesterol drives the risk of bleeding in patients treated with aspirin: A 15-year study in a real-world large population. 《Pharmacol Res.》 2025 Mar 5
2，Low Density Lipoprotein Cholesterol but not Statins is the Direct Cause of Intracerebral Hemorrhage. 《Eur J Pharmacol.》 2025 Feb 27
3，LDL-C Levels and Bleeding Risk in Patients Taking DAPT After Minor Ischemic Stroke or TIA 《JAMA Neurol.》 2024 Mar 4
4，中国血脂管理指南（2023年） 《中国循环杂志》 2023年3月 第38卷 第3期
5，超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识 《中华心血管病杂志》 2020年4月 第48卷 第4期
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来源：家有好医赵博士