摘要：2015年8月12日，天津港瑞海国际物流有限公司危险品仓库发生特大火灾爆炸事故，造成165人遇难、8人失踪、798人受伤的惨痛后果。调查显示，事故的直接原因是硝化棉积热自燃引发爆炸，而深层次原因则是企业严重违法违规经营、安全管理混乱、安全隐患长期存在。这一事故

引 言

2015年8月12日，天津港瑞海国际物流有限公司危险品仓库发生特大火灾爆炸事故，造成165人遇难、8人失踪、798人受伤的惨痛后果。调查显示，事故的直接原因是硝化棉积热自燃引发爆炸，而深层次原因则是企业严重违法违规经营、安全管理混乱、安全隐患长期存在。这一事故不仅暴露了我国危险化学品管理中的严重漏洞，更揭示了传统安全管理模式的局限性——依赖事后追责而非事前预防，强调制度约束而非系统性思维转变。

如何避免类似悲剧重演？

赛为安全认为，关键还在于改变管理者的思维方式，从被动应对转向主动预防。本文将以天津港事故为切入点，探讨“事故前调查”这一新型安全管理工具的核心价值，分析其如何破解“制度落地难”的困境，并最终构建高可靠性组织。

▋ 一、天津港事故的深层反思：制度为何失效？

01 表面原因：违规操作与监管缺失

调查组认定，瑞海公司严重违反城市规划，非法建设危险品堆场，长期违规储存危险货物，安全管理形同虚设。然而，更深层次的问题在于：

制度与执行脱节：企业虽有安全制度，但实际运营中让位于利润追求；

监管流于形式：相关部门未能及时发现并制止违法行为；

应急管理失效：消防人员缺乏对危险化学品火灾的专业应对能力。

02 根本症结：管理思维的错位

事故暴露了传统安全管理模式的三大致命缺陷：

“事后追责”导向：事故发生后，焦点往往集中在“谁该负责”，而非“如何避免”；

制度依赖症：认为“只要制度够严，安全就能保障”，忽视制度与人性的博弈；

激励错配：企业奖励“零事故报告”，却未建立真正鼓励风险暴露的机制，导致隐患被掩盖。

▋ 二、破解困局：什么是“事故前调查”？

01 定义与核心理念

“事故前调查”（Proactive Human Factors Investigation）全称“系统性人因调查及领导力发展”，其核心是：

以“未遂事件”为研究对象，而非等待事故发生；

聚焦人为因素，分析行为背后的系统原因；

通过管理者思维重塑，打造高可靠性团队。

02 与传统隐患排查的本质区别

01 错误反馈：安全与利益的扭曲激励

典型案例：天津港瑞海公司为追求利润，长期违规储存危险品，而员工因害怕处罚选择隐瞒风险。

“事故前调查”的应对：建立“心理安全”文化，鼓励员工上报隐患，将“发现问题”视为贡献而非过失。

02 权责失衡：制度设计脱离实际

问题根源：许多安全制度假设“人不会犯错”，但现实中操作偏差不可避免。

“事故前调查”的改进：通过实地调研，识别制度中“不可能遵守”的条款（如天津港危险品堆放密度过高），优化流程设计。

03 人性盲区：惩罚导向的恶性循环

天津港的教训：恐惧惩罚导致基层瞒报，高层盲目乐观。

“事故前调查”的策略：用“非指责性访谈”了解行为动机，将“为什么犯错”转化为“如何支持正确行为”。

01 实施场景

高风险作业（如危化品操作）；

新工艺/设备投入使用前；

关键岗位人员行为观察。

02 成功关键

管理者驱动：领导需亲自参与，而非仅下达命令；

聚焦“二八法则”：20%的高后果行为决定80%的风险；

建立反馈闭环：将调查结果转化为流程优化。

03 预期效果

短期：提升作业符合率，减少人为失误；

长期：塑造“优良行为安全文化”，实现从“被动合规”到“主动预防”的转变。

天津港爆炸事故的代价警示我们：安全不是靠更多的制度堆砌，而是靠管理者思维的重构。“事故前调查”的本质，是让管理者看清自己的决策如何影响组织行为，并通过系统性干预，将安全真正融入企业的DNA。正如安全专家所说：“我们无法消除所有风险，但可以通过理解人性，设计更健壮的系统。”

未来的安全管理，必须从“事后问责”转向“事前共治”，从“控制人”转向“赋能人”。唯有如此，才能避免“制度成为墙上摆设，悲剧在循环中重演”的宿命。

来源：宁宁讲灾难事