肥胖与麻醉：高风险下的精准应对

摘要：肥胖问题已不再局限于高收入发达国家。根据世界卫生组织(世卫组织)目前的数据，除了撒哈拉以南非洲和亚洲的区域差异外，世界上肥胖的人比营养不良的人多。这个问题已经发展到流行病的程度，每年有超过400万人死于肥胖。对全球超重个体体重指数(BMI)为25kg/m2和肥

肥胖与麻醉

导言

肥胖问题已不再局限于高收入发达国家。根据世界卫生组织(世卫组织)目前的数据，除了撒哈拉以南非洲和亚洲的区域差异外，世界上肥胖的人比营养不良的人多。这个问题已经发展到流行病的程度，每年有超过400万人死于肥胖。对全球超重个体体重指数(BMI)为25kg/m2和肥胖个体(BMI为30kg/㎡)水平的预测估计表明，到2035年，世界人口中超重个体的比例将从2020年的38%增加到50%以上。肥胖会带来巨大的经济影响(预计将从2020年的1.96万亿美元增加到2035年的4万亿美元以上)，包括但不限于治疗肥胖的医疗费用及其后果、高BMI对经济生产力的影响、缺勤、工作时生产力下降以及过早退休或死亡。因此，重要的是要熟悉与肥胖相关的病理生理变化，了解对这一患者群体有影响的新模式/治疗方法，并增强麻醉医师的军械库，以安全管理这一不断增长的患者亚群。

02 病理生理学及其对术前优化的意义

2.1 心血管

众所周知，肥胖是代谢综合征的危险因素之一，与心血管疾病发病率和死亡率的风险较高有关，中心性肥胖（腰臀比较高）比周围性肥胖更高。包括美国临床内分泌学家协会、肥胖协会、美国代谢和减肥外科学会、美国心脏病学家学会和美国心脏协会在内的多个学会都发表了肥胖患者围手术期评估指南。通常建议，对于 BMI>40 kg/m² 且至少存在一个冠心病风险因素（如糖尿病、吸烟、高血压或高脂血症）或运动耐量较差的重度肥胖患者，应在手术前进行 12 导联心电图（EKG）和胸部 X 线检查，以防肥胖相关问题掩盖潜在的心脏疾病。对所有肥胖患者进行常规心电图检查可能导致不必要的假阳性结果。是否需要进一步心脏评估取决于患者的风险因素、与手术相关的心脏风险以及患者的功能状态。除此之外，术前心脏评估和管理与BMI正常的患者相似。

2.2 呼吸

与BMI正常的个体相比，肥胖显著影响呼吸力学，变化范围包括但不限于呼吸功增加、功能残气量（FRC）降低、气道高反应性（AHR）和阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）发生率较高。由于肥胖患者常伴气道高反应性（AHR），围手术期建议使用雾化治疗或支气管扩张剂以改善通气。手术患者中阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的患病率为7-10%，减肥手术人群中约为70%。OSA与术后并发症的风险增加相关，包括心肺事件和ICU入院。因此，识别和筛查风险患者对于围手术期计划至关重要，如延长监测，使用持续气道正压通气（CPAP），尽量减少阿片类药物和尽可能使用区域麻醉。它还有助于决定是否有资格进行门诊手术。为了促进OSA检测，已经提出了几种预测筛选工具。多导睡眠图/睡眠研究测试是OSA诊断的金标准，但在围手术期环境中既不实用也不具有成本效益。符合临床标准的检测试剂盒简单、廉价，且具有良好的灵敏度。然而，它们不应该取代睡眠研究作为诊断工具。逻辑上讲，患者可以由他们的初级保健医生、外科医生或麻醉前诊所的麻醉护理提供者进行筛选。在各种可用的术前筛查问卷中，只有STOPBANG、柏林、阿萨检查表和围手术期睡眠呼吸暂停预测评分（P-SAP）在手术人群中进行了评估和验证。一个彻底的气道检查是必要的对于阻塞性睡眠呼吸暂停筛查和预测预期困难的通气和插管。研究表明，在相同年龄组中，肥胖患者的声门上器械故障率高于正常BMI个体，因此应仔细评估声门上气道或喉罩气道与气管插管的决定。

2.3 围手术期禁食指南

肥胖本身并不是肺误吸的独立预测因素，因此，标准的禁食指南适用于大多数肥胖患者，常规误吸预防是不必要的。然而，当存在风险因素时（例如有症状的胃食管反流、胃容量增加、预期的气道困难），应考虑预防。最近，尽管自2005年以来，GLP-1受体激动剂已被批准用于减肥和糖尿病管理，但仍发表了多例使用胰高血糖素样肽1（GLP-1）受体激动剂的患者胃排空延迟的病例报告。考虑到接受GLP-1激动剂治疗的患者胃排空延迟和胃残留增加的风险，阿萨为接受择期手术的患者制定了基于共识的指南（表2）。这带来了更多的问题，正在进行的讨论，并在组织和机构层面上对NPO指南的修改进行辩论。尽管已有部分围手术期相关研究，但仍需更多证据支持，以完善和修订 ASA 围手术期禁食指南。在此之前，临床决策仍应结合常识、经验判断，并保持谨慎。作者建议遵循阿萨指南，如果患者有症状（恶心/呕吐、腹胀、腹痛），尽管遵循了暂停用药的指南，应考虑延迟手术。无论高危组（肥胖、糖尿病、胃轻瘫风险和GLP-1受体激动剂）的症状如何，考虑胃超声和/或快速序列诱导是谨慎的，可作为额外的安全毯。

2.4 深静脉血栓形成预防

由于与肥胖相关的促炎和促血栓形成状态导致围手术期DVT倾向增加，因此应适当考虑深静脉血栓形成（DVT预防）。

2.5 超前镇痛

多模式镇痛方法是有益的，有助于最大限度地减少阿片类药物的使用。考虑使用术前非阿片类口服镇痛药，因为它们具有成本效益，在非减肥手术中或适用时。在可能的情况下应考虑区域技术。

2.6 门诊手术与住院手术门诊手术与住院手术

仅基于BMI（身体质量指数）不进行门诊手术中心程序的做法已经被揭穿。患者的适宜性应根据共病、预期的麻醉类型、手术风险和术后护理需求来个性化。STOP-BANG评分>3的患者被认为是高危OSA（阻塞性睡眠呼吸暂停）患者，这些患者的围手术期并发症风险显著增加，如果未被诊断和治疗则更是如此。多学科方法有益，参与的团队应重申减重、戒烟和PAP（持续气道正压通气）设备依从性的重要性，以便程序可以安全地在门诊环境中进行。根据门诊麻醉协会关于成人OSA患者术前选择的共识声明，计划进行门诊手术的已知OSA患者，如果优化了共病并且能够使用PAP设备，则可以安全地接受门诊手术程序。

2.7 超声在管理肥胖患者中的应用

超声引导下的中心静脉导管(CVC)、外周静脉导管(PIV)和动脉导管的插管，在获取具有挑战性体型患者的通路中发挥着关键作用。在训练有素的操作者手中，超声检查是神经轴麻醉的极好技术。如前所述，即时超声(POCUS)对于减少高危患者误吸的风险极为有益。同样，经胸超声(TTE)可以用于风险评估，特别是在门诊环境中。

03 术中护理阶段预给氧

3.1 头部抬高位置和持续正压气道通气的作用

安全窒息期（SAP），即在发生低氧血症之前的窒息持续时间，在所有患者中，当100%的氧气在头部抬高位置与仰卧位置相比，其时间显著延长。在清醒的病态肥胖志愿者中，平均功能残气量（FRC）在自主通气时，当零吸气压力切换为压力支持通气时显著增加。在反向Trendelenburg位置（桌子倾斜25°）相比，沙滩椅位置（背部倾斜25°，腿部水平）或仰卧位（背部倾斜0°）时，可以达到最佳FRC。面罩带可能有助于为清醒肥胖患者的预给氧提供持续正压气道通气（CPAP），在最佳反向Trendelenburg位置。麻醉诱导后，所有四个面罩带可以与拉姆斯提升一起使用，进行双手面罩通气以产生CPAP并延长SAP。在胡须患者中，可以在面部毛发上应用Tegaderm敷料以改善密封性，胡须的存在是困难面罩通气的主要风险因素。

肥胖患者的最佳保护性肺通气设置存在争议。肥胖对肺机械功能的影响倾向于在术中形成背侧尾侧肺不张，终末呼气量减少，并在基线状态下出现低氧血症。仰卧位时较低的终末肺容量常常导致肺容量低于闭合容量，引起通气-血流不匹配和吸收性肺不张。术中肺部保护性通气的目标是预防容积伤、肺不张伤、生物伤，维持稳定的血流动力学，并减少术后肺部并发症。术中肺部保护性通气策略使用低（生理学）潮气量——预测体重的6-10ml/kg——以及不超过14-18cmH2O的驱动压力，已与降低术后肺部并发症相关。然而，与降低术后肺部并发症相关的最优PEEP（正终末呼气压力）水平的影响尚未得到证明。在PROBESE试验中，Bluth等人比较了对肥胖患者使用固定的PEEP水平4cmH22O，结果在术后肺部并发症上没有差异。个性化的PEEP（正终末呼气压力）调整对于肥胖患者，根据最高静态顺应性、食管压力测定至跨肺压力至少为零，以及用电学阻抗断层扫描测量最佳通气分布来指导个性化PEEP调整是合理的，因为身体形态的变化、体位的改变和手术条件可能无法准确预测不断变化的术中条件的适当经验性PEEP。Campos等人的荟萃分析研究比较了接受大型手术的低PEEP组和高PEEP/肺复张手法组，发现两组在术后肺部并发症的发生率上没有差异。在这种实践能够安全成为护理标准之前，需要进行大型的临床试验，以适当的统计功效验证生理学合理的PEEP水平及其与减少接受腹腔镜手术的肥胖患者术后肺部并发症的关联。以生理学支持的个性化PEEP策略可以改善肥胖患者的肺机械功能、终末肺容量、气体交换和血流动力学稳定性。

3.3 术中肺不张的管理：腹腔镜手术与肥胖

图1展示了Lagier等人针对术中肺不张管理的现行算法。在腹腔镜手术中，对于采用Trendelenburg体位、气腹/无机器人手术的肥胖患者，以及处于反向Trendelenburg体位的腹腔镜减肥手术患者，已经发现使用肺复张手法（RM）后跟PEEP（正终末呼气压力）可以增加终末肺容量。肺复张手法应使用呼吸机而非手工进行。

3.4 麻醉技术

多模式、最小化阿片类药物使用的全身麻醉是减少术后阿片类药物使用的合适方法。BIS（脑电双频指数）监测可能有助于指导麻醉气体浓度（0.7-1.3 MAC）。

3.5 苏醒期管理

定量的神经肌肉监测应在拔管前验证神经肌肉阻滞的逆转情况。控制通气应在苏醒期间逐渐过渡到压力支持，然后再转为自主袋式通气，以改善恢复室的氧合并防止瘦弱患者在拔管后发生肺不张。转运床的床头应倾斜至30度以便于运送至麻醉后监护室（PACU）。面罩带可能在拔管后提供持续气道正压通气（CPAP）。

04 肥胖患者的术后护理

肥胖患者术后护理的地点可能会根据手术的类型、范围、持续时间、术中并发症、大量输血、对最佳疼痛控制的考虑以及术后呼吸抑制的风险而有所不同。目前尚无明确的指标自动将肥胖患者术后转移到麻醉后监护室（PACU）或重症监护室（ICU）。通常是基于个案做出决定。

肥胖患者由于功能残气量减少和肺储备低，以及更高发病率的共存疾病如阻塞性肺疾病和阻塞性睡眠呼吸暂停，因此存在术后呼吸抑制和重新插管的高风险。国际前瞻性试验（通过呼气末二氧化碳图和脉搏氧饱和度监测的患者中阿片类药物引起的呼吸抑制的预测[PRODIGY]）表明，每4-6小时进行一次脉搏血氧饱和度检查可能会错过许多持续的低氧血症时段，该试验在普通外科病房使用连续的呼气末二氧化碳图和脉搏氧饱和度监测患者。

通常，仅仅唤醒一个昏昏欲睡的患者并提醒他深呼吸就足够了，但这可能需要频繁重复。当上呼吸道阻塞发生时，口咽气道（如果患者处于镇静状态）、鼻咽气道或两者都可能打开气道并允许充分通气。当这些操作不足时，合理的做法是使用无创通气（NIV）来帮助这些患者，这可能使他们免于重新插管。术后无创呼吸支持，如持续气道正压通气和高流量氧疗鼻导管，被提倡用于改善结果，减少手术后的呼吸并发症和计划外的ICU入院。术后使用激励性肺活量计或胸部理疗可以改善肺功能并减少并发症。充分的镇痛是肥胖患者术后护理的重要组成部分。使用多模式阿片类药物节约型疼痛控制方案，包括外周神经阻断、神经轴索导管输注、口服对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药物、术中局部麻醉药浸润，应被用来显著减少阿片类药物消耗，并降低呼吸抑制的风险。遵循术后加速康复协议（ERAS）的建议，已经导致住院时间缩短，特别是在减肥手术后，并没有增加并发症发生率。

结论

肥胖患者存在较高的围手术期并发症风险，主要与其呼吸功能有关。最佳的术前评估、术中管理和术后护理及监测对于改善整体结果至关重要。

译者：江暮云

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