摘要：一位老年女性患者，近一年来经常感到身体不适，不是胃有毛病就是心脏有毛病，经常三更半夜吵着家属要求到医院就诊。一年来住院无数次，检查也无数，最后在神经专科医院诊断为患了焦虑抑郁症。经过半年多的治疗，患者焦虑抑郁明显缓解了，不再总是担心身体出什么问题了，但病人出现

一位老年女性患者，近一年来经常感到身体不适，不是胃有毛病就是心脏有毛病，经常三更半夜吵着家属要求到医院就诊。一年来住院无数次，检查也无数，最后在神经专科医院诊断为患了焦虑抑郁症。经过半年多的治疗，患者焦虑抑郁明显缓解了，不再总是担心身体出什么问题了，但病人出现了嗜睡现象，每天需要睡觉15小时以上，甚至坐着就能入睡、没精打采、疲乏无力、饮食不思、吃饭都能睡着。家属担心患者健康问题，带来就诊。就诊前患者服用药物如下：劳拉西泮一片，每晚睡前吃、度洛西汀早晚各一片、曲挫酮每晚一片。

一：存在的问题

很明显患者出现了另外一些问题。当前患者由于焦虑抑郁用了三种药物：劳拉西泮、度洛西汀和曲唑酮。目前焦虑抑郁得到缓解，但出现过度嗜睡，每天睡15小时以上。

从图片中的药物信息来看，这三种药都可能引起嗜睡。劳拉西泮是苯二氮䓬类药物，常见副作用就是镇静；度洛西汀虽然是抗抑郁药，但刚开始使用可能会让人疲劳；曲唑酮本来就是小剂量用于助眠的，它的镇静作用在老年人身上尤其明显。三种都有镇静作用的药叠加使用，对老年人来说可能负担太重了，尤其老年人，代谢比较慢，用久了，可能存在蓄积、作用叠加问题。

劳拉西泮每晚一片（1mg），对老年人来说这个起始剂量偏高；度洛西汀早晚各一片（共40mg）还可以，但曲唑酮每天50mg对老年人可能就太多了。特别需要注意的是老年人体内的代谢减慢，这些药物一起使用可能存在蓄积的现象。

针对病人焦虑有明显缓解，但出现嗜睡的情况，我们需要着重解决嗜睡问题。

二：三个药物的药理作用对比分析

1. 劳拉西泮为苯二氮䓬类药物，其作用机制是增强GABA（γ-氨基丁酸）神经递质活性，起到抑制神经元兴奋性的作用，具有抗焦虑的作用，能够快速缓解紧张、恐惧情绪（15~30分钟起效）；同时还有镇静催眠作用，能够缩短入睡时间，延长睡眠时长（持续6~8小时）；此外还有抗惊厥与肌松作用，能够抑制异常放电，缓解肌肉痉挛；其代谢特点是经肝脏代谢，半衰期10~20小时，在老年患者身上易导致蓄积；

2. 度洛西汀为SNRI类抗抑郁药，其作用机制是选择性抑制5-羟色胺（5-HT）和去甲肾上腺素（NE）再摄取，增加突触间隙浓度。核心作用是抗抑郁，能够改善情绪低落、兴趣减退（3天达稳态血药浓度）；还有抗焦虑作用，用于治疗广泛性焦虑障碍（GAD）；此外还有镇痛作用，能够缓解糖尿病神经痛、纤维肌痛；代谢特点是经CYP2D6和CYP1A2代谢，肾功能不全者需减量；

3. 曲唑酮为SARIs类抗抑郁药，其作用机制为拮抗5-HT2A受体，轻度抑制5-HT再摄取，阻断H1组胺受体；核心作用是抗抑郁，中高剂量（150~600mg/d）能够改善抑郁情绪；同时还有镇静催眠作用，低剂量（25~150mg/d）延长慢波睡眠，减少夜间觉醒；还可辅助治疗、缓解SSRIs/SNRIs引起的失眠及性功能障碍；其代谢特点为经CYP3A4代谢，半衰期6~11小时，食物能够延缓其吸收；

根据三个药的作用机理和特色，结合当前患者用药情况，度洛西汀能够抗抑郁，改善情绪低落、兴趣减退；还有抗焦虑作用，用于治疗广泛性焦虑障碍（GAD）早晚各一片（共40mg）还可以，因此暂不调整；劳拉西泮经肝脏代谢，半衰期10~20小时，老年患者易蓄积，每晚一片（1mg），对老年人来说，剂量偏高；曲唑酮经CYP3A4代谢，半衰期5~9小时，食物延缓其吸收，每天50mg，对老年人可能太多，因此我们重点需要调整这两个药物的使用！

三：如何调整

①曲唑酮的调整：JAMA研究显示：曲唑酮半衰期6-11小时，对老年人镇静作用显著，当曲唑酮剂量≥50mg/d时嗜睡率超30%，因此可将当前的曲唑酮剂量调整为半量25mg/d（半片），睡前1小时服用；

②劳拉西泮的调整：根据美国老年医学会（AGS）制定的Beers标准：苯二氮䓬类药物在老年人中使用，存在易致跌倒/认知障碍的情形，尤其与曲唑酮的联合使用存在中枢抑制叠加的可能，患者容易出现嗜睡、呼吸抑制的情况，建议尽量避免联用或严格监控剂量。因此劳拉西泮剂量调整为每晚半片（0.5mg/次），且仅在焦虑发作时使用，不必每晚固定使用。或改为半衰期更短的奥沙西泮。

因此，当下给患者的治疗方案进行调整：首选度洛西汀（单药治疗），若失眠突出可联用小剂量曲唑酮（25mg），必要时短期用劳拉西泮或奥沙西泮（≤2周），用于控制症状；可能是比较好的思路。

来源：小高医生健康之道