卒中合并卵圆孔未闭：发病机制、临床特征与治疗策略全解析

摘要：在隐源性缺血性卒中领域，卵圆孔未闭（PFO）始终是一个备受关注的临床热点。尤其是在中青年卒中患者中，PFO的检出率显著升高。临床实践中的一个常见挑战是区分incidental PFO（偶发性PFO）和pathogenic PFO（致病性PFO）。多项临床特征与

在隐源性缺血性卒中领域，卵圆孔未闭（PFO）始终是一个备受关注的临床热点。尤其是在中青年卒中患者中，PFO的检出率显著升高。临床实践中的一个常见挑战是区分incidental PFO（偶发性PFO）和pathogenic PFO（致病性PFO）。多项临床特征与检测技术为识别卒中相关PFO提供了重要线索，但对于隐源性卒中合并PFO后减少卒中复发的最佳治疗方案，长期以来一直存在争议。近日，《美国医学会杂志》（JAMA）在线发表的一篇最新综述1，系统梳理了PFO相关卒中的机制、临床识别要点及诊疗策略，为破解上述临床困惑提供了权威参考。

卵圆孔未闭：定义与流行病学

定义：卵圆孔是胎儿时期存在于房间隔卵圆窝水平的一种瓣状通道，使静脉血绕过无功能的胎儿肺部，直接进入心脏左侧。出生后，由于与正常呼吸相关的左侧心腔压力增加，该通道通常会关闭。如果卵圆孔在1岁以后仍然存在，则称为卵圆孔未闭（PFO）。

流行病学：在普通人群中，PFO的检出率高达27%，它可以永久开放，也可能仅在右心腔压力增加时（如瓦尔萨尔瓦动作期间）开放。PFO是静脉循环和动脉循环之间的主要通路，也是反常栓塞（或矛盾栓塞）的途径。

● 无其他伴随病因的PFO患者首次卒中的风险非常低（0.1%）。

● 多项研究表明，PFO在年轻成人隐源性卒中患者中患病率很高（高达46%）。病例对照研究表明，PFO与隐源性卒中存在关联（OR为2.9），特别是在年轻成人（岁）中，在一些研究中，伴有≥10mm的房间隔膨出瘤（ASA）或大量右向左分流的患者中这种关联更高。

● 该评分旨在帮助区分致病性PFO（可能是隐源性卒中的原因）和偶发性PFO，并计算患有PFO相关卒中患者卒中复发的概率。

● 评分变量包括年龄（≥70岁为0分，18-29岁为5分）、影像学上皮质梗死（1分）、非吸烟者、无高血压、无糖尿病以及无既往卒中/TIA病史（各1分）。

● 在0-3分范围内，隐源性卒中的PFO归因分数为0；6分范围内为62%；9-10分层时为88%。有趣的是，RoPE评分>6分的患者中，经食管超声心动图发现的PFO大小、间隔过度活动和静息分流并不多见。

● PFO患者的卒中复发风险较低（接受药物治疗的隐源性缺血性卒中合并PFO患者的卒中复发汇总绝对率为1.6次/100人年），与无PFO的隐源性卒中患者相比没有增加（卒中/TIA复发相对危险度为1.18；95%CI 0.78-1.79）。

● 尽管一些研究发现伴有房间隔膨出瘤或大PFO的患者复发风险更高，但在最近的一项荟萃分析中并未得到证实。由于PFO造成的内在复发风险较低，随着RoPE评分的增加，复发率会降低。估计2年卒中/TIA复发风险在0-3分患者中为20，在6分患者中降至8，在9-10分层患者中降至2。

● RoPE评分>6分和≤6分的患者卒中复发的预测因素不同。在低RoPE评分组中，年龄是复发的预测因素，而在高评分组中，既往卒中/TIA、间隔过度活动和少量分流是预测因素。

PFO引发卒中的潜在机制

1.反常栓塞：是最常见的机制。PFO建立了右心房和左心房之间的直接通道，绕过肺循环。因此，来自静脉或右心房的栓子可能直接进入动脉循环。据推测，卵圆窝膜的活动度增加可能通过类似风帆运动的机械作用引导下腔静脉血流通过心房内通道，在允许反常分流中发挥重要作用。此外，右心房结构可能增强反常栓塞。

2.“原位”血栓形成：指在卵圆孔内形成血栓。小型研究表明，高凝状态在PFO合并卒中患者中可能更常见，也有一些关于房间隔内存在血栓的报道。

3.心律失常：另一种假设是PFO可能改变左心房的电活动，增加心律失常的易感性。小型研究表明，房间隔异常患者比无房间隔异常患者更频繁地存在潜在的心律失常易感性。此外，Hanley等人观察到成人中活动度很大的房间隔膨出瘤与心房颤动（AF）相关。

PFO相关卒中的临床特征

除了提示心源性栓塞是卒中原因的特征外，一些临床线索可能提示PFO是卒中的原因：

瓦尔萨尔瓦（Valsalva）动作后卒中发作

有促进盆腔和腿部静脉血栓形成的病史，如长途旅行、手术、制动

卒中前后不久发生肺栓塞

既往有高凝状态史

既往有肺部疾病史，如肺动脉高压或慢性阻塞性肺疾病，这些疾病可能通过增加肺内压力增加右向左分流的可能性

无传统血管危险因素

在PFO合并隐源性卒中患者中，应评估下肢是否有深静脉血栓形成（患病率较低，约7.6%）。

PFO的诊断

经胸超声心动图（TTE）：如果图像质量良好，可能足以检测到PFO。当前配备谐波成像的超声机器在显示通过PFO的右向左分流方面与经食管超声心动图（TEE）具有相当的敏感性。

经食管超声心动图（TEE）：仍是诊断PFO的金标准。TEE可以识别PFO及其形态、大小，并确定是否伴有房间隔膨出瘤。然而，在急性卒中患者中，由于患者不配合，TEE的常规应用往往受到限制。

通过PFO右向左分流的血流动力学意义和严重程度可以通过三种不同方式评估：

对比经胸超声心动图（c-TTE）

对比经颅多普勒超声（c-TCD）

对比经食管超声心动图（c-TEE）

隐源性卒中合并PFO的治疗

几十年来，隐源性卒中合并PFO的治疗一直是一个悬而未决的问题。由于右向左分流促进反常栓塞，基于装置的PFO封堵术引起了人们的极大兴趣。另一方面，旨在治疗静脉血栓栓塞的抗凝治疗对于最大限度地减少血栓形成并因此降低卒中复发风险是合适的。最后，由于PFO可能仅共存而不一定是致病性的，抗血小板治疗也可以作为二级预防的选择。

最近，三项关于隐源性卒中后PFO封堵术的试验（CLOSE、REDUCE和RESPECT的延长随访）结果已发表。总体而言，新研究的结果与既往（来自随机临床试验[CLOSUREI、PC和RESPECT]和一项荟萃分析）证据相反，支持在隐源性卒中/TIA后，为预防卒中复发，PFO封堵术优于药物治疗。与既往研究相比，新研究的方法学方面以及更长的随访时间，可能会增加可检测效果的可能性。

新研究的主要疗效结果显示，单纯抗血小板治疗组的卒中复发累积概率显著高于PFO封堵组。与单纯抗血小板治疗相比，PFO封堵术预防卒中复发的估计绝对风险降低约为每年1%-1.3%，这意味着每20名和28名接受治疗的患者在2年和5年分别预防1次卒中。三项研究的的亚组分析发现相关基线协变量的主要影响没有异质性。然而，在患有房间隔膨出瘤或大量分流的患者中，PFO封堵术的获益始终更高。此外，结果还表明，在男性、RoPE评分较高（或无血管危险因素）以及接受单纯抗血小板治疗（与RESPECT试验中的抗凝治疗相比）的患者中，PFO封堵术可更大程度地降低风险。

就严重不良事件而言，未发现显著差异。尽管如此，约5%的患者发生与PFO封堵术相关的主要手术并发症。一方面，PFO封堵术患者新发房颤或房扑的发生率显著高于药物治疗组，但这仍然相对少见（4-6%），绝大多数病例在术后第一个月内被发现，并且大多数在发病后2周内缓解。另一方面，PFO封堵术组的静脉血栓栓塞率也更高（肺栓塞和深静脉血栓分别为0.41 vs 0.11和0.16 vs 0.04 ，每100患者年），但这主要与既往无诱因静脉血栓栓塞病史相关。

一项包含新研究数据的荟萃分析，在3627名隐源性卒中患者中平均随访3.7年，1829名接受PFO封堵术，1798名接受药物治疗（抗凝或单纯抗血小板治疗）。PFO封堵组缺血性卒中复发显著更少（分别为0.53 vs 1.1 每100患者年；OR 0.43，95%CI 0.21-0.90；相对风险降低51.5%；绝对风险降低2.1%；3.7年需治疗人数46.5）。此外，不同装置类型的卒中复发率不同，AMPLATZER PFO封堵器（OR 0.56，95%CI 0.31-1.0）和 Helex/ Cardioform房间隔封堵器（OR 0.24，95%CI 0.09-0.66）的复发率较低。

结论和影响

从目前的证据来看，可以得出一些临床意义：

1）PFO在隐源性卒中患者中很常见（60岁及以下隐源性卒中患者中，约50%有PFO，一般人群中这一比例为25%）；

2）反常栓塞风险评分高与PFO相关卒中之间存在因果关系的可能性较高相关（评分为9或10分的患者中PFO患病率为77%）；

3）最近的研究和分组数据荟萃分析结果明确表明，对于无其他明确原因的PFO相关卒中患者，PFO封堵是降低卒中复发风险的最有效治疗方法。PFO封堵与较高的死亡率、其他心血管或不良事件无关，但短暂性房颤的发生率略有增加。研究中纳入的所有患者均小于60岁，因此结果不能推广到老年患者。荟萃分析表明，PFO封堵术对于高危PFO（中度至重度PFO和房间隔膨出瘤、大量分流或男性）患者明显更有效。

中国专家共识建议

2024年发布的《卵圆孔未闭规范化诊疗中国专家共识》2

1）16~60岁PFO⁃AS患者，建议行PFO封堵，而不是仅单纯使用抗血小板或抗凝治疗。

2）60岁以上PFO⁃AS患者，建议行PFO封堵，而不是仅使用抗血小板或抗凝治疗，但需要术前评估PFO封堵术的获益与介入相关操作的风险。

3）16岁以下PFO⁃AS患者，术前必须由包括神经病学专家在内的多学科协作团队讨论，详细评估PFO封堵术的获益与介入相关操作的风险，鉴于生理性原因等复杂情况，原则上不建议（或不要）对婴幼儿和儿童患者实施封堵。

4）具有以下合并症的PFO⁃AS患者，需要术前评估PFO封堵术的获益与介入相关操作的风险：

①合并易栓症的PFO⁃AS患者，建议在终生抗凝/抗血小板治疗的基础上行PFO封堵，而不是单独抗凝/抗血小板治疗；

②有深静脉血栓病史需要终生抗凝治疗的PFO⁃AS患者，建议行PFO封堵及终生抗凝治疗，而不是仅终生抗凝治疗；

③有肺栓塞病史且需要终生抗凝治疗的PFO⁃AS患者，建议行PFO封堵及终生抗凝治疗，而不是仅终生抗凝治疗。

参考文献：

1.Kent DM， Wang AY. Patent Foramen Ovale and Stroke: A Review. JAMA. Published online July 28， 2025. doi:10.1001/jama.2025.10946.

2.中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会. 卵圆孔未闭规范化诊疗中国专家共识[J]. 中华心血管病杂志, 2024,52(4):369-383.