摘要：结直肠癌（CRC）全球发病率高，20%-25%患者在初诊时即发生转移，50%局限期患者最终进展为转移性结直肠癌（mCRC）[1]。本期报告一例60岁男性，由早期低危T1病变，行内镜治愈性切除，5年后出现多发转移，经含注射用左亚叶酸（Na-Lv）/5-FU同输的
前言
结直肠癌（CRC）全球发病率高，20%-25%患者在初诊时即发生转移，50%局限期患者最终进展为转移性结直肠癌（mCRC）[1]。本期报告一例60岁男性，由早期低危T1病变，行内镜治愈性切除，5年后出现多发转移，经含注射用左亚叶酸（Na-Lv）/5-FU同输的贝伐珠单抗+FOLFIRI方案治疗，至今维持部分缓解（PR），旨在为“同一患者、全程管理”提供真实世界证据。病史及诊疗经过
患者2019年初（当时54岁）出现便血，呈鲜红色，外院检查提示结肠占位，2019-06-21至我院，肠镜发现结肠多发息肉（距肛缘30cm亚蒂光滑息肉，距肛缘16cm分叶状、粗糙的粗蒂息肉），行内镜黏膜下剥离术（ESD）+内镜下黏膜切除术（EMR）。病理：（距肛缘30cm，ESD+EMR）管状腺瘤。（距肛缘16cm，ESD+EMR）绒毛状管状腺瘤，伴部分腺上皮重度异型增生，局灶侵犯粘膜肌层，浸润深度约311μm。脉管内未见瘤栓。切缘未见病变累及。考虑T1sm1NxM0, 未追加手术，行肠镜定期复查。
图1 肠镜检查（2019年6月）
2019-09–2024-07，每6–12个月结肠镜均未见恶性肿瘤证据，2020年4月、2023年7月均见小息肉，行内镜下摘除，病理均为管状腺瘤伴上皮内瘤变低级别，基底切缘阴性。同时，定期随访腹部B超见肝肾囊肿，胆囊息肉，未见其他异常。
图2 肠镜检查（2023年）
2024-10，出现尿频、腰酸，B超提示左肾积水，左输尿管上段扩张，左下腹实质占位，2024-11-22 CT示腹膜后巨块型转移（59×60mm），肝多发转移，两肺多发结节，左输尿管受压并肾积水。CA199 150U/ml，CEA 5.7ng/ml。
图3 CT提示复发转移（2024年11月）
2024-11-29，PET-CT：腹膜后淋巴结、肝、肺转移；左肾受累。
图4 PET/CT提示多处受累（2024年11月）
入院行经尿道输尿管支架置入术+输尿管镜检查+输尿管扩张术，同时B超下完善行腹膜后病灶穿刺活检，病理：转移性肠腺癌，部分黏液腺癌；免疫组化：pMMR、HER2 1%、CPS=1。
NGS：KRAS-exon2-G12V、TSC2-intron25剪接缺失、APC-exon16移码突变。
一线治疗
2024-11-30，行第1周期XELIRI方案，口服1周药物后出现G3腹泻、不全肠梗阻，停药。
2025-01-09起，第2–11周期行贝伐珠单抗300 mg d1+FOLFIRI（伊立替康240 mg d1+左亚叶酸300 mg+5-FU 3.5g civ44h）q2w，化疗后有1级贫血及白细胞下降。
疗效评估：C4（2025-02-22）与C9（2025-04-29）均部分缓解（PR），腹膜后病灶由60mm缩小至37mm。截至发稿仍维持PR，PFS已5个月+。CEA下降至正常范围内（小于5ng/ml），CA199下降至46.1U/ml。
图5 治疗后达到PR
家族史
其父亲有胰腺癌病史，余成员无肿瘤及传染病史。
病例摘要
中老年男性，2019年行ESD+EMR切除低危T1期结肠病变后密切随访；2024年迟发腹膜后、肝、肺、淋巴结多发转移，NGS示KRAS G12V，APC突变，TSC2剪接缺失。一线贝伐珠单抗+FOLFIRI（左亚叶酸/5-FU同输）12周期，最佳疗效PR，并持续至今（PFS>5个月）。
病例思考
1.早期“保肠”边界
满足①黏膜下浸润[2]。对于T1N0的直肠癌，如果病理检查未发现高危特征（如分化差、切缘阳性、浸润深度超过粘膜下层1/3或存在淋巴血管侵犯），可以考虑经肛门局部切除。本病例中，患者的病变浸润深度为311μm，未达固有肌层，无脉管侵犯，符合低危T1病变的特征。对于黏膜下浸润深度较浅（通常定义为sm1，即浸润深度
依据2025年NCCN指南[3]，这类患者术后5年需要每3–6个月随访结肠镜和影像学；中国专家共识也指出,应根据病理性质、大小及数量等因素综合决定复查的间隔[4]。本例前5次随访均为无疾病证据（NED），提示早期策略正确。本病例中结肠镜检查的随访策略符合指南建议，期间患者同时随访B超，若改为CT复查并监测血清肿瘤标记物是否会有助于提早发现复发，值得思考。2. 分子特征与复发风险
KRAS-G12V：预示抗EGFR单抗无效，但对贝伐珠单抗+FOLFIRI疗效无负面影响。APC移码：若为胚系，应启动家族筛查；在散发肿瘤中亦提示“腺瘤-癌”快速演进倾向。TSC2剪接缺失：功能失活可上调mTOR通路，理论上增加异时性病灶风险。
KRAS G12V驱动、APC二次打击及TSC2-mTOR通路激活可能共同加速转移[5]。3. 晚期治疗亮点——注射用左亚叶酸/5-FU同输
增效机制：注射用左亚叶酸为活性异构体，它剔除非活性的右旋成分，向细胞转运的能力优于普通亚叶酸，与5-FU同泵持续输注，全程稳定增稳dTMP抑制，避免右旋亚叶酸的竞争抑制[6-7]。
循证支持：Ⅱ期研究显示24 h同输方案mPFS 8.5 个月 vs 历史对照6-7个月,mOS 22.9个月 vs 11.9个月（p=0.02）[8]。
真实世界契合：本例在KRAS突变、微卫星稳定、HER2阴性的“免疫冷”肿瘤中仍获持续PR，符合上述研究结论。另外，注射用左亚叶酸与5-Fu的同时输注，减少输液步骤，节省化疗时间，为临床治疗带来便利。
病例结论
同一位患者先后经历“早期内镜治愈—迟发多发转移—靶向化疗长期PR”的完整病程，提示：
1. 严格按病理-分子危险度分层决定早期是否追加手术；
2. 晚期KRAS突变mCRC，贝伐珠单抗+FOLFIRI含注射用左亚叶酸/5-FU同输方案安全有效，可带来显著生存获益；
3. 全程分子监测与家族筛查是精准管理不可或缺的一环。
专家简介
- 郭曦 医生 -
复旦大学附属中山医院肿瘤内科主治医师，博士
专业方向：消化道肿瘤、软组织肉瘤的综合治疗
上海市中西医结合学会胰腺病专委会营养学组委员
中国老年学和老年医学学会肿瘤康复分会精准医疗专家委员会委员
参考文献
1. Siegel RL, Wagle NS, Cercek A, Smith RA, Jemal A. Colorectal cancer statistics, 2023. CA Cancer J Clin. 2023;73(3):233-254. doi:10.3322/caac.21772
2. Watanabe T, Itabashi M, Shimada Y, et al. Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum (JSCCR) Guidelines 2014 for treatment of colorectal cancer. Int J Clin Oncol. 2015;20(2):207-239. doi:10.1007/s10147-014-0765-2
3. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Colon Cancer. Version 2.2025. Published 2025. Accessed August 4, 2025. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/colon.pdf
4. 国家卫生健康委员会医政司, 中华医学会肿瘤学分会. 中国结直肠癌诊疗规范(2023版). 协和医学杂志. 2023;14(4):706-733. doi:10.12290/xhyxzz.2023-0315
5. Yaeger R, Chatila WK, Lipsyc MD, et al. Clinical sequencing defines the genomic landscape of metastatic colorectal cancer. Cancer Cell. 2018;33(1):125-136.e3. doi:10.1016/j.ccell.2017.12.004
6. Chuang VT, Suno M. Levoleucovorin as replacement for leucovorin in cancer treatment. Ann Pharmacother. 2012;46(10):1349-1357. doi:10.1345/aph.1Q677
7. Romano FJ, Barbato C, Biglietto M, et al. Folinic acid in colorectal cancer: esquire or fellow knight? Oncotarget. 2021;12(3):221-229. doi:10.18632/oncotarget.27872
8. Ratti M, Hahne JC, Toppo L, et al. Major innovations and clinical applications of disodium-levofolinate: a review of available preclinical and clinical data. Ther Adv Med Oncol. 2019;11:1758835919853954. doi:10.1177/1758835919853954
编辑：Robert
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来源：医脉通肿瘤科
