从癌痛诊疗环境改善到治疗策略进步，黄诚林榕波余慧青崔文瑶四位

摘要：癌痛是威胁癌症患者身心健康，影响患者生活质量及预后的严重症状之一。临床中晚期癌症患者超过一半会发生癌痛，优化癌痛管理是国家、社会、医患共同的目标。国家政府先后出台了一系列政策优化癌痛诊疗环境；行业协会则发布了相关诊疗指南规范癌痛诊疗行为；更有诸多医务工作者不断

编者按：癌痛是威胁癌症患者身心健康，影响患者生活质量及预后的严重症状之一。临床中晚期癌症患者超过一半会发生癌痛，优化癌痛管理是国家、社会、医患共同的目标。国家政府先后出台了一系列政策优化癌痛诊疗环境；行业协会则发布了相关诊疗指南规范癌痛诊疗行为；更有诸多医务工作者不断探索新药物、新方案所带来的癌痛管理优化措施，并取得了一系列进展，如氢吗啡酮PCA快速滴定、患者自控镇痛、OROS等口服缓释制剂技术等模式的发展与搭配为镇痛提供了更有效、更便捷的可能。

为进一步优化癌痛管理现状，《肿瘤瞭望》特别邀请福建省肿瘤医院黄诚教授、林榕波教授，重庆大学附属肿瘤医院余慧青教授、辽宁省肿瘤医院崔文瑶教授圆桌论道，在国家大力推进癌痛管理背景下，结合本中心研究进展和临床经验，探讨癌痛管理优化升阶之路。

《肿瘤瞭望》：癌痛是对患者生活质量影响最大的症状，当前癌痛的管理现状是怎样的？有哪些常见的癌痛管理方式？

林榕波教授：我国癌症发病率逐年上升，每年新增400-500万例癌症患者。癌症患者疼痛的总体发生率为44%，晚期癌症患者癌痛发生率为55.0%，其中31.0%的患者经历过中度至重度疼痛[1,2]。随着癌症患者生存时间的延长，对生活质量的要求也在提高。《“健康中国2030”规划纲要》要求到2030年，我国总体癌症5年OS率达到46.6%，还要“加强诊疗规范化管理”，做好患者康复指导、疼痛管理、长期护理和营养、心理支持[3]。

如今，医生对癌痛管理意识存在不足，亟待提升。2021年对7家省级医院411名医务人员调研显示，只有6.3%的医师能够准确回答10个关于癌痛知识的问题[4]。另有调研显示超50%的医生对于阿片类药物治疗癌痛存在担忧[5]。在癌痛的评估和规范化管理方面，依然存在着知识、理念、认知程度、药品供应、处方制度等问题，致使癌痛的合理评估和规范治疗不足，“重生存、轻质量、阿片成瘾”等理念根深蒂固。

阿片类药物是癌痛治疗的基石。调研显示，在过去24h报告疼痛患者中，74.4%的患者正在使用镇痛药；未使用阿片类镇痛的患者中，有超过40%是因医生担心成瘾和安全性所致[6]。世界卫生组织（WHO）以“阿片类消耗充足性（ACM）”评估不同国家阿片类药物平均水平是否达标，我国2016年ACM指标为0.0097，在全球范围属于“极差”水平[7]。与此同时，我们还面临着10%-20%的癌痛患者经药物治疗无法有效控制的问题[8]。

在诸多困境下，我国癌痛管理稳步前行，在多个方面取得了明显进步。在政策方面，2011年原卫生部牵头主持癌痛规范化治疗示范病房（GPM）建设项目，并制定多部指南共识，提升了医疗工作者管理癌痛的水平。在药物供应方面，我国阿片类镇痛药物合理供应从“限量供应制”逐步调整为“备案供应制”，一定程度缓解了用药需求。在医院工作层面，多学科诊疗发展提供了更好的管理模式。总体而言，癌痛管理水平在不断进步，但我们还有很大的改进空间。

崔文瑶教授：疼痛是癌症患者非常严重、非常普遍的症状之一，也是最易被忽略的临床问题，不仅会降低患者生活质量，也与癌症不良预后相关。2023年底，国家卫生健康委印发《疼痛专业医疗质量控制指标（2023 年版）》[9]，将癌痛纳入医院等级评审、临床专业评估等工作，进一步强调了癌痛管理的重要性。

在癌痛管理方面，卫健委《癌症疼痛诊疗规范》[10]规定，癌痛的治疗方法包括病因治疗、药物治疗和非药物治疗。第一，病因治疗：癌痛的主要病因是癌症本身和/或并发症等引起，需要给予针对性的抗癌治疗，包括手术、放射治疗、化学治疗、分子靶向治疗、免疫治疗及中医药治疗等，有可能减轻或解除癌症疼痛。第二，药物治疗：要遵从癌痛药物应用的五项原则：口服给药、按阶梯用药、按时用药、个体化用药、注意具体细节。对于不同程度的疼痛可选非甾体类镇痛抗炎药、阿片类药物及辅助镇静类药物等。指南指出，缓释药物的使用日益广泛，建议以速释阿片类药物进行剂量滴定，以缓释阿片药物作为基础用药的止痛方法。此外，还需要根据患者具体状况合理选择止痛药和辅助镇痛药，个体化选择用药剂量、频率。第三，非药物治疗：包括介入治疗、放疗（姑息性止痛放疗）、针灸、经皮穴位电刺激等物理治疗、认知-行为训练以及社会心理支持治疗等，可作为药物止痛治疗的有益补充。

《肿瘤瞭望》：患者自控镇痛（PCA）镇痛泵克服了药代动力学和药效学的个体差异，使用更少的药物达到了更好的镇痛效果。强阿片类药物如氢吗啡酮是指南或共识推荐级别较高的方案，请分享一下目前氢吗啡酮PCA取得了怎样的进展？

黄诚教授：近年来，我们在氢吗啡酮注射液静脉自控镇痛术（PCIA）方面开展了一些探索，并取得了一些进展。2021年，我们在《JNCCN》发表了一项“氢吗啡酮PCA对比非PCA静脉滴定治疗重度癌痛的III期随机对照临床研究”，证实了氢吗啡酮静脉PCA治疗重度癌痛较非PCA方式更有效。该研究中，PCA组镇痛泵设置为无背景剂量，对于阿片药物耐受患者，氢吗啡酮单次给药剂量为前24小时阿片药物等效氢吗啡酮剂量的10%-20%，对于阿片药物非耐受患者，单次给药剂量为0.5mg。非PCA组氢吗啡酮初始单次给药剂量与PCA组相同，随后根据疼痛情况给药剂量增加50%至100%（NRS评分不变或增加）或重复当前剂量（NRS评分在4-6分）。氢吗啡酮每15分钟评估并给予一次(NRS≥4)或按需给药(NRS≤3）。结果证实了PCA组在阿片耐受亚组滴定成功时间、全人群患者满意度、全人群疼痛评分方面均有显著改善[11]。

上述研究的成功带来了新的问题，即滴定成功后是继续PCA还是转化为口服药物？因此，我们又设计并开展了“重度癌痛患者滴定成功后氢吗啡酮静脉PCA对比吗啡口服维持治疗的多中心、Ⅱ期随机对照临床研究”。该研究于2022年发表于《JNCCN》，研究对NRS≥7分的重度癌痛患者分为3组，A1组为氢吗啡酮静脉PCA组，无背景剂量，患者需要镇痛时就按压镇痛泵；A2组氢吗啡酮静脉PCA组，有背景剂量，出现爆发痛时再按压镇痛泵；B组为单纯吗啡口服组。研究结果表明，对于重度癌痛患者，PCA快速滴定成功后继续PCA维持，镇痛疗效更理想，A1组消耗更少的药物[12]。

2024年欧洲肿瘤内科学会（ESMO）年会，我们以口头报告形式发布了一项基于上述Ⅱ期研究扩大样本的Ⅲ期研究结果，即在PCA滴定成功以后，对转化为口服给药和继续PCA维持进行了前瞻性的头对头对比，样本量扩大到了1300余例。该研究进一步证实了重度疼痛的患者PCA滴定成功以后继续PCA维持方案的优越性，对临床实践具有非常重要的影响[13]。

余慧青教授：我们团队在氢吗啡酮注射液皮下自控镇痛技术（PCSA）用于癌痛患者的滴定和维持治疗方面累计了较多病例，相继于2023年、2025年出版了《癌症疼痛皮下自控镇痛经典病例演示实录——E-warm创新系列》[14]、《癌症疼痛全程管理及临床案例的实践》[15]，涵盖了PCSA技术规范与流程、多种恶性肿瘤难治性癌痛的典型案例、癌痛营养治疗和护理案例等内容，具有较强的临床实用性。

因为PCA具有创伤小、药物起效迅速、血药浓度稳定、最大化按需给药的特点，易被患者接受，是难治性癌痛的有效治疗措施之一。PCA技术作为传统药物镇痛的补充措施，用于癌痛患者阿片类药物的剂量滴定，可以控制频繁爆发痛，对于吞咽困难、胃肠道功能障碍以及安宁疗护患者的持续镇痛治疗具有较好的临床疗效，能够持续地、有效地缓解，乃至消除疼痛，最大限度提高生活质量，降低药物的不良反应，将疼痛及治疗带来的心理负担降至最低。

《肿瘤瞭望》：2024年我国自主研发的盐酸氢吗啡酮缓释片上市，为临床带来了更便捷的治疗选择。请谈谈氢吗啡酮缓释片的特点是怎样的？其上市对未来癌痛PCA管理模式带来了哪些影响？

林榕波教授：目前，国内对于重度癌症患者的治疗可以考虑静脉滴定或口服阿片类药物，当状态稳定后可改再改为阿片类缓释药物维持治疗。在氢吗啡酮缓释片的Ⅲ期研究中，中重度癌症患者使用口服渗透泵缓释技术（OROS）的氢吗啡酮缓释片，在过去24h疼痛最重程度评分变化方面的持续随访中非劣于盐酸羟考酮缓释片，能达到良好的镇痛效果，安全性方面如呕吐、便秘、恶心、发热、头晕具有更轻的趋势，未见新的不良事件。相较于对照组每日用药2次，OROS氢吗啡酮缓释片每日仅用药一次，更加便捷，患者依从性更高[16]。

另一项随机双盲研究显示，氢吗啡酮缓释片较吗啡缓释片在控制慢性癌痛方面镇痛效果更好，可有效降低患者平均疼痛评分。70%以上的研究者和患者对氢吗啡酮缓释片治疗效果满意。氢吗啡酮缓释片能改善患者日常活动、情绪、行动能力、工作、睡眠等，在多方面提升了患者的生活质量。在安全性方面，氢吗啡酮缓释片在恶心、呕吐、嗜睡、头晕等方面均较吗啡缓释片更低，耐受性更好[17]。目前，氢吗啡酮缓释片已经上市并纳入医保，体现了国家对其疗效的认可，具有良好的可及性。

在此基础上，我们正在探索PCA滴定成功后转化为氢吗啡酮缓释剂型的疗效和安全性。我中心发现部分患者在PCA滴定完成以后，无法接受静脉给药，更倾向于使用口服药物，因此该研究临床实践意义重大。此项研究创新性地设计了对爆发痛处理的两种不同模式，一是按比例测算增加剂量，而是采用增加固定剂量。若能证实二者疗效无差别，那么将会为患者带来更为便捷的治疗方式。

余慧青教授：我们团队也在开展一项“氢吗啡酮皮下PCA滴定转化为氢吗啡酮缓释片治疗中重度癌痛的多中心临床研究”。该研究为随机、对照、多中心、研究者发起的（IIT）研究，已在全国十余家单位成功启动，入组比较顺利，反应良好。

《肿瘤瞭望》：对于未来癌痛管理的发展，请问有怎样的期待？

黄诚教授：随着近年来阿片类药物研究的发展，我们也看到国内如氢吗啡酮缓释片等新一代阿片类药物相关研究将为未来带来较大影响。我们在氢吗啡酮滴定成功后领域开展的一些工作，将为临床实践带来新的指导策略。为了落实癌痛患者自控的规范化管理，2023年中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会牵头编写了《患者自控镇痛治疗癌痛专家共识》，为临床中PCA的应用及规范化诊疗发挥了重要作用[18]。

特别值得关注的是，我国民族企业可以打造全方位的癌痛管理矩阵，为临床提供更多选择。如今对临床极为重要的氢吗啡酮缓释片也已经上市并通过国谈进入了国家医保；2025年2月实现了他喷他多片在中国的首仿上市，再次填补了国内的空白。他喷他多以“μ-阿片受体激动与去甲肾上腺素再摄取抑制”双重作用机制发挥精准治疗癌性神经病理性疼痛作用，其疗效与羟考酮疗效类似，但不良反应更低，耐受性更好，恶心、呕吐、便秘的胃肠道不良反应发生率显著低于羟考酮，是未来的优选策略之一[19]。

林榕波教授：我认为应该从以下方面提高癌痛管理水平：第一，加强癌痛管理的宣传。目前临床中许多医生患者对癌痛管理的意识不足，对阿片类药物的成瘾性具有恐惧心理，甚至部分患者会产生将阿片类药物与疾病终末期等同的错误认知；很多医生也会因为副作用或成瘾性而避免使用阿片类药物，影响癌痛管理。因此，纠正错误认知，提升管理意识对癌痛的管理具有很大帮助。第二，在政策层面，我们应更多地推动监管部门提供癌痛管理相关政策支持。比如阿片类药物备案供应制的优化、PCA泵采购及收费的调整及便利化等，从而为改善患者癌痛提供助力。第三，开发更多新方案、新药物、新剂型等，带来更多、更便捷、更有效的癌痛管理手段。在此，我呼吁我们医务工作者不但要重视癌症的治疗，还要重视疼痛的治疗，让癌症治疗与癌痛管理相辅相成，进一步提升治疗效果、改善生活质量。

崔文瑶教授：2022年国家卫生健康委员会发布《疼痛综合管理试点工作方案》，要求全国各大试点医院全面开展疼痛综合管理工作，强化疼痛医疗单元建设。未来要进一步提高癌痛诊疗水准，优化阿片类药物供应及监管，推进分级诊疗，引入远程医疗，为患者实现连续的疼痛管理提供便利。可见，以大医院为中心，推进分级诊疗，落实基础癌痛管理水平提升是国家提出的重要发展方向。

2023年9月，国家卫生健康委能力建设和继续教育中心启动了“癌痛全程管理精准能力提升项目”，计划5年内完成1500家县域医疗机构培训工作，旨在提升县域医疗单位医护人员癌痛全程管理能力，提升其承接癌痛患者分流治疗工作的能力，建立癌痛诊疗标准化体系，建立全国癌痛诊疗联盟，方便全国癌痛患者就医、诊治。2023年底，国家卫生健康委印发《疼痛专业医疗质量控制指标（2023 年版）》[20] ，将疼痛管理纳入医院等级评审、临床专业评估等工作，该指标共12项，其中5项为癌痛治疗管理相关指标。

随着国家层面的培训项目落地、诊疗规范的培训与执行、基层癌痛临床研究开展、更便捷高效的诊疗模式出现、远程用药指导的成熟、药品保障机制的完善，基层癌痛管理将再上新台阶。

余慧青教授：《美国国家癌症综合网络（NCCN）成人癌痛指南》提出了疼痛管理的5A目标，包括：①Analgesia 优化镇痛；②Activities 优化日常活动；③Adverse effects 最小副作用；④Aberrant drug taking 避免异常用药行为；⑤Affect 重视疼痛与情绪之间的关系[21]。实现癌痛规范化全程管理的5A目标，将有助于改善患者、甚至家庭照顾者的生活质量，进而减轻疼痛对他们身心健康的影响，保障抗癌治疗的有效实施。

近期上市的阿片类药物——氢吗啡酮缓释片在机制和药代动力学等方面符合癌痛全程管理的5A目标要求。在优化镇痛方面，氢吗啡酮缓释片在理论和实践上都实现了精准镇痛和癌痛全程管理水平的提升。在优化日常活动方面，氢吗啡酮缓释片一天一次，较其他一天两次及以上的镇痛药品更加便捷，患者依从性高、生活质量高，日常生活不受影响。在安全性方面，氢吗啡酮缓释片的消化道毒性更少、对睡眠影响较小，对患者而言安全性佳。在避免异常用药行为方面，氢吗啡酮缓释片采用OROS技术，具有物理屏障，释药孔细小，零级动力学缓慢释放，具有防流弊优势，较其他镇痛药能大幅避免异常用药行为。在疼痛与情绪方面，众所周知癌症患者的负面情绪较多，良好的镇痛药物带来的缓解就可以改善负面情绪。因此，氢吗啡酮缓释片的应用对于患者疼痛的缓解、情绪的改善具有相辅相成的作用。

参考文献

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[20] 国家卫生健康委办公厅. 国家卫生健康委办公厅关于印发感染性疾病等4个专业医疗质量控制指标（2023年版）的通知》疼痛专业医疗质量控制指标（2023 年版）. 国卫办医政函〔2023〕404号.网址: https://www.nhc.gov.cn/yzygj/c100068/202311/610e3cc82270478f84eeb3c5ba788e23.shtml

[21] National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Adult Cancer Pain. Version 2.2023.