一例全麻诱导后严重过敏性休克患者的麻醉思考摘要：病例简介：患者女，51岁，身高161cm、体重68kg。因“阴道异常流血4月余”入院。既往史无特殊，否认手术史和过敏史，心肺查体无异常。术前外院病理回报宫颈恶性肿瘤（IB2期），入院检验及检查无特殊。术前诊断：宫颈恶性肿瘤，拟在全麻下行腹腔镜机器人辅助下子宫双
病例简介：患者女，51岁，身高161cm、体重68kg。因“阴道异常流血4月余”入院。既往史无特殊，否认手术史和过敏史，心肺查体无异常。术前外院病理回报宫颈恶性肿瘤（IB2期），入院检验及检查无特殊。术前诊断：宫颈恶性肿瘤，拟在全麻下行腹腔镜机器人辅助下子宫双附件切除并盆腔淋巴结清扫术。
患者于上午11点40分入室监测无创血压165/93mmHg，心率68次/分，SpO2100%，体温36.5℃。11点45分建立静脉通路滴注乳酸林格液，11点50开始全麻诱导。缓慢分次静注咪达唑仑1mg，舒芬太尼20µg，丙泊酚120mg，罗库溴铵40mg，正压通气2分钟后顺利气管插管并连接麻醉机，调节呼吸参数，通气正常。听诊双肺呼吸音清晰，强度一致，无啰音或哮鸣音。此时无创血压110/60mmHg，心率61次/分，SpO222 100%。更换液体开始输注术前抗生素（头孢美唑钠，1g加入生理盐水100ml，免皮试）。12点05分建立有创动脉血压，连接监护仪显示动脉血压96/51mmHg，血气：PH7.39，PO22 - 23.5mmol/L，OI 573。12点10分发现患者全身皮肤潮红，心率骤升至89次/分，随后立即骤降至28-34次/分，血压42/28mmHg，随即周身严重紫绀，此时气道压力35cmH2O，呼末二氧化碳分压11mmHg，脉搏氧信号弱，听诊双肺广泛哮鸣音。排除气体栓塞、麻醉过深、缺氧、失血、心衰以及心律失常等可能因素，结合患者全身潮红，未见明显出血点，气道压从14cmH22O，初步考虑过敏性休克。立即停止所有用药，更换输液通路静注阿托品1mg，肾上腺素0.5mg，同时呼叫上级医生及科主任。此期间循环改善不佳，全身逐渐严重紫绀。随即开始胸外按压，同时用冰帽进行低温脑保护。间断给予肾上腺素共计3mg、异丙肾上腺素共计2mg、氢化可的松共计200mg，改善不显著。开放股静脉输液通路，持续泵注去甲肾上腺素4μg/（kg·h）和肾上腺素1μg/（k·h），同时给予液体复苏。期间急查血气1 结果提示代谢性酸中毒、低钾血症和高乳酸血症，给与碳酸氢钠200ml静滴、葡萄糖酸钙2g静注、氯化钾3g（中心静脉泵注）纠正电解质紊乱，此时监测尿量为100ml。12点20分监护显示室扑心律，持续胸外按压，间歇200J电除颤3次，继续分次给予肾上腺素2mg，加用西地兰0.4mg、利多卡因200mg、胺碘酮150mg、甲强龙80mg、呋塞米40mg，暖风机肢体末端保温。12点25分监护显示室颤，继续200J除颤3次，胺碘酮150mg复律，持续胸外按压。根据血气结果2-5调整内环境，13点10分恢复窦性心率伴偶发室早，生命体征和周身皮肤颜色逐渐好转，气道压力降至正常水平。急诊床旁心脏超声提示：心脏收缩功能、舒张功能正常，少量胸腔积液，EF 65%，余未见异常。13点30分完全恢复窦性心律（90次/分，伴ST段改变），有创动脉血压波动在150/90mmHg左右。给与咪唑安定适当镇静，采用肺保护性通气策略，根据血气结果6-9积极调节内环境。给予甘露醇及速尿脱水，积极液体复苏并逐渐减停血管活性药。16:50呼叫能睁眼，能按指令握手，BIS值92，但呼吸频率20-30次/分，伴有反常呼吸，球结膜稍水肿，双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反应迟钝，血气结果10提示内环境状况较前明显好转，生命体征稳定，遂于17:55带气管导管转入ICU继续观察治疗。表1：不同抢救时刻血气结果
图1：抢救前后皮肤黏膜变化:
图2：抢救前后心电图及其心超的演变:
（抢救后：1.窦性心律 2.ST-T改变 3.QT/QTc间期延长）
急诊床旁超声：多次测量13点EF:37% ，13点45分 EF:62%
结论：图像未见明显异常双侧胸腔积液（微量）心内结构及心腔大小未见异常，13:00测左室收缩功能减低，13:45 测左室收缩功能正常彩色血流显示：三尖瓣少量返流
图3：抢救前后心肌损伤标记物的演变:
图4：术中记录:
患者入ICU第二天顺利拔除气管插管，生命体征平稳，意识清醒，各项指标均趋于正常后转普通病房保守支持治疗。
患者于入院10天后经全院会诊计划在全身麻醉下再次行腹腔镜机器人辅助操作广泛全子宫切除+双侧附件切除+盆腔淋巴结清扫术。
表2：不同科室会诊意见
考虑再发过敏的可能性，术前更换抗生素（已皮试），麻醉诱导选择了组胺释放更小的维库溴铵并且术中采用七氟烷维持，麻醉效果满意。术后未见异常，于入院后第23天康复出院。
图5：第二次麻醉记录单:
一、过敏性休克诊断是否成立？可能诱因是什么？
过敏性休克是一种严重的全身性过敏反应，其本质是过敏源诱发肥大细胞或嗜碱性粒细胞通过IgE或非IgE介导激活的全身级联免疫反应，会导致支气管平滑肌收缩，血管平滑肌松弛和血管通透性突然增加，从而出现威胁生命的气道堵塞、低血压休克、甚至心搏骤停。过敏反应的大多临床症状是非特异性的，主要依赖对于特殊体征如皮肤粘膜、血压降低或出现末端器官功能障碍相关症状（肌张力减退、晕厥、大小便失禁）的识别和判断。所以围术期过敏反应的诊断具有挑战性，尤其是麻醉诱导期间。
图6：过敏性休克的诊断:
建议用临床标准判断过敏反应并采血测胰蛋白酶。指南推荐在症状出现后0.5-2小时及完全缓解后24小时检测类胰蛋白酶水平，辅助诊断严重过敏反应。
WAO（世界过敏组织）2020年严重过敏反应指引对诊断标准进行了简化：
本例患者在输注抗生素10min后出现了血压骤降的表现，在排除其他可能因素后，加之患者皮肤潮红后迅速紫绀，伴有气道压升高，考虑过敏性休克。
鉴于患者发生过敏性休克时正在输注抗生素，后期患者出现了皮肤粘膜综合征和伪膜性肠炎（水样便或糊状便），考虑过敏原可能是头孢美唑钠。
二、过敏性休克的病理生理基础？临床表现？鉴别诊断？和分级？
图7：过敏性休克的病理生理基础
图8：过敏性休克的临床表现
过敏反应临床症状多非特异，主要靠识别特殊体征（如皮肤粘膜、血压降低或末端器官功能障碍相关症状）来诊断，但围术期过敏反应诊断有挑战，尤其麻醉诱导期间。因为过敏反应的血压降低与全麻诱导后症状相似，且过敏患者皮疹往往不立即出现，插管后通气困难或支气管痉挛可能是围术期过敏反应的唯一表现。
孤立症状的情景：如果在接触过敏原后出现孤立的可能危及生命的支气管痉挛或喉头症状，也可以诊断为过敏性休克；
表3：过敏性休克的鉴别诊断
图9：过敏性休克的分级
本例患者按严重程度为3级或B级
图10：过敏性休克：渗漏综合征机制
三、过敏性休克的过敏性休克的救治原则？
图11：过敏性休克的救治原则
四、如何进行多器官功能障碍或衰竭的防治？
图12：多器官功能障碍或衰竭的防治
最佳开始时间：ROSC 后 8 小时内尽早开始
持续时间：12 - 24 小时，最佳为24小时
五、过敏性休克的总结
六、本例患者救治的总结讨论：
分析该患者得以成功救治的关键在于及时准确的病情判断、有效的心肺复苏和用药、全科思维指导的围术期器官保护和以在手术间麻醉科牵头的多学科合作以及在第一时间发现皮肤粘膜色泽变化和循环的波动，判断为过敏性休克并使用肾上腺素。麻醉科立刻启动应急预案同时急请心内科、重症医学科和超声科会诊评估，共同参与抢救。当收缩压低于50mmHg时就启动胸外按压，持续高质量按压约45min。胸外按压的同时以全科思维指导的围术期器官保护，包括：冰帽低温脑保护、毛细血管渗漏的防治、阶梯式血管活性药物和激素的使用、肺保护性通气策略、重要功能脏器的维护和重视内环境紊乱的调整，最终患者得以成功救治康复出院。虽然患者成功救治，但是我们仍旧存在不足。在本次治疗过程中，尽管临床高度怀疑过敏性休克的诊断，但由于受限于医疗条件和相关费用问题，我们未能对患者的血液样本进行胰蛋白酶检测，也未对所有可能的过敏原进行过敏试验验证。因此，尽管患者表现出典型的过敏性休克临床特征，本次诊断仍主要依赖临床经验，属于临床经验性诊断范畴，尚缺乏确凿的实验室依据。
另外，针对于患者术中急性超敏反应需要在患者病情稳定后决定是否继续或放弃计划的手术程序也对我们带来了不小的难题。在这种情况下，尽管患者尚缺乏确凿的实验室依据，但由于手术为限期手术，仍面临是否继续手术的艰难决策。考虑到3级速发型过敏反应后的高并发症风险，以及患者病情的相对稳定性，继续手术的决策变得更加复杂。虽然现有文献建议在经过充分复苏且患者逐渐稳定后，继续进行手术是合理的，但如何权衡手术的急迫性与超敏反应可能带来的风险，依然充满争议。特别是在缺乏明确过敏源和实验室确认的情况下，决定是否继续手术需要结合患者的整体情况、预期术后恢复以及可能的并发症进行充分的多学科讨论。虽然患者术后预后良好，但是这也提醒我们在决策过程中，必须特别关注患者的生理状态、监测数据和临床判断，以确保在降低风险的前提下，尽量保证手术效果。
参考文献
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排版：黄丽
来源：新青年麻醉论坛
