摘要：一些尸检系列研究和基于社区的SCD队列报道，年轻的SCD患者有很高的肥胖共病率。在俄勒冈州猝死研究（OSUDS）中，＜25岁的SCD患者中肥胖患病率为24%，25~34岁的SCD患者中肥胖患病率高达50%。同样，来自澳大利亚的一项SCD登记研究显示，18~50
本文将继续对肥胖患者心源性猝死（SCD）的临床特征和潜在机制进行整理和总结。
肥胖患者SCD的临床特征
一些尸检系列研究和基于社区的SCD队列报道，年轻的SCD患者有很高的肥胖共病率。在俄勒冈州猝死研究（OSUDS）中，＜25岁的SCD患者中肥胖患病率为24%，25~34岁的SCD患者中肥胖患病率高达50%。同样，来自澳大利亚的一项SCD登记研究显示，18~50岁的患者中有55%合并肥胖，显著高于同年龄段的普通人群（29%，P P
除了加速动脉粥样硬化和冠心病的发展，肥胖还导致显著的血流动力学变化（如高血容量），促进心肌肥厚、扩张、心衰和VAs（图3）。关于肥胖相关SCD的尸检结果主要集中在年轻个体，缺乏对中老年肥胖SCD病例的全面尸检报告。
图3. 肥胖型心肌病的潜在发展
目前的证据表明，在所有年龄组中，肥胖的SCD病例中最常见的尸检结果是心肌肥厚和CAD。虽然肥胖相关的SCD经常伴随心肌肥厚和扩张，但关于肥胖性心肌病是一种独特的实体，还是肥胖患者的心脏重构是由多种共病和代谢改变引起的，一直存在一些争议。在Fingesture研究中，肥胖相关的肥厚性心脏病（定义为心肌肥厚的心室扩张和心外膜脂肪过多）是所有年龄组SCD中最常见的非缺血性尸检发现。此外，对来自英国和美国的SCD病例的尸检研究也表明，即使没有伴随冠心病，心脏肥大也是肥胖相关SCD的常见发现（图4）。
图4. 肥胖与心脏肥大
中老年SCD病例常与心脏结构异常相关，而年轻的肥胖SCD病例在尸检时也可能表现为心脏结构正常。然而，肥胖的SCD患者中心脏结构正常的比例小于较瘦的患者。除了心肌肥厚外，过量的心外膜脂肪与肥胖患者的VAs风险增加相关（图5）。心肌脂肪浸润在心律失常发生和肥胖相关SCD中的作用研究较少，但是一个关于年轻肥胖SCD患者（n=7）的尸检研究发现，43%的患者的传导系统存在脂肪浸润，这一发现在更肥胖的病例中更为显著。
与非肥胖患者相比，肥胖相关的SCD更有可能发生在夜间，这一现象可能可以用肥胖个体中阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）的患病率较高来解释。在一组10 701名平均随访5.3年的多导睡眠图的成人队列中，OSA是SCD的独立预测因子，风险的大小取决于OSA的严重程度。先前的研究也表明，OSA增加了夜间SCD的风险，而持续气道正压通气（CPAP）管理降低了VA负担（图6）。
图6. 心外膜脂肪组织和VAs
OSA可能通过多种机制增加心律失常和SCD的风险。呼吸暂停作为SCD的触发器，可能通过诱导副交感神经激活和慢性心律失常来增加非可除颤SCD的发生率。先前的研究也表明，非可除颤SCD比可除颤SCD更有可能发生夜间。另一方面，当呼吸暂停终止时，低氧血症会增加交感神经的激活，进而可能增加心率和血压，这可能会触发由冠状动脉缺血引起的VAs，特别是在存在冠心病的情况下。在OSUDS研究的夜间SCD中，既往诊断OSA的患病率并不较高，但这一发现可能与OSA的诊断不足相混淆。
现有的文献也表明，肥胖可能与非可除颤节律有更强的关联。来自瑞典的一项大型心脏骤停登记报告显示，肥胖受试者中可除颤节律的比例较低。该模型将高体重确定为无脉电活动SCD的预测因子，进一步支持了肥胖和非可除颤SCD之间的联系。
人们期望可以从12导联心电图中识别SCD风险标志物并改善长期风险分层。在一般人群中，一些去极化和复极化异常与SCD风险增加有关，但皮下脂肪会使心电图信号恶化，这可能会使基于心电图的风险评分在肥胖患者中的应用复杂化。因此，肥胖个体对基于心电图的左心室肥厚的敏感性降低、QTc间期延长且左轴偏移。目前对肥胖个体静息心电图中SCD风险标志物的研究还很缺乏。来自OSUDS的数据显示，与对照组相比，肥胖/超重的SCD病例的碎裂性QRS波患病率显著更高。碎裂性QRS波可能是心肌传导障碍和延迟激活的替代标志，这也可能是心肌纤维化或脂肪浸润的结果。鉴于肥胖个体的心电图分析需要特殊考虑，有必要重新关注基于心电图的肥胖SCD风险标志物的研究。
肥胖患者致死性心律失常的潜在机制
肥胖患者中导致致命性心律失常的具体途径尚不完全清楚，但肥胖相关的心脏结构和功能的病理改变增加了VAs和SCD的风险，这些变化可分为心脏的电重塑和结构重塑，由于共同的潜在病因，这二者可能经常共存。
对于肥胖患者的心脏电重塑，主要有以下表现：肥胖患者的QTc间期延长，这与普通人群中发生SCD的风险增加有关。例如，在OSUDS研究中，QTc的延长与SCD的风险增加5倍相关。获得性和遗传性长QTc综合征中的VAs被认为是由早期的后去极化引起的，这是动作电位再极化阶段的二次电压去极化。然而，延长QTc对SCD风险的影响也可以解释延长去极化。最近一项关于大规模一般人群队列的数据表明，当QTc区间被解构为去极化（QRS）和复极化（JTc）区间时，复极化成分可能对SCD患者没有或只有很少的独立预后价值。
在肥胖症中，脂肪组织的增加导致芳香化酶的异常高表达，该酶将睾酮转化为雌激素。睾酮缩短动作电位，雌激素通过降低心肌钾通道电流来延长QTc间期。脂肪组织对QTc延长的影响也得到了先前研究的支持，这些研究表明，在减肥手术后，QTc持续时间显著缩短。除了QRS和QTc间期的延长外，肥胖患者其他的致心律失常的可能电触发因素包括交感神经系统的异常上调、心率的增加和心率变异性的降低。
对于肥胖患者的心脏结构重塑，主要表现为：肥胖常伴有心肌肥厚和扩张，这也是SCD尸检调查中的常见发现。心脏重量的增加与体型的增加同步发展，目前的指南建议将心室测量值与体表面积挂钩，以便在不同体型的患者之间进行比较。然而，由体型增加引起的结构重塑可能不是良性的，而心肌肥厚的绝对增加与大约3倍的SCD风险增加有关。这种额外的风险与左心室射血分数严重降低所带来的风险无关。
心肌肥厚增加SCD风险的病理生理机制可能是多因素的，但缺血和心肌纤维化可能是最重要的。心肌肥厚引起的缺血可能是由于代偿性冠状动脉生长不足和由于心室张力和僵硬度增加而引起的冠状动脉扩张失败。心肌肥厚也常与心肌纤维化有关，这会增加相邻肌细胞之间的距离，干扰生理电传播。在一项心脏磁共振成像研究中，心肌纤维化与SCD之间的关联强于左心室射血分数与SCD之间的关联。
此外，还有一种可能是“脂肪心”。脂肪心的概念早已出现，但一直引发医学界对其的争论。21世纪初，一项研究证实肥胖大鼠心肌出现脂滴，这些大鼠的心功能障碍是由心脏脂肪凋亡引起的。随后，在非缺血性心力衰竭患者中发现心肌内脂质积累，在糖尿病和肥胖症患者中组织水平最高。“脂毒性心肌病”的发展被认为是由于心肌细胞脂肪酸摄入和氧化之间的不匹配。脂肪酸是心肌细胞的关键能量来源，肥胖患者循环游离脂肪酸水平的增加可能导致心脏脂肪酸摄入量过高，超过线粒体氧化能力，导致器官功能障碍。
除了心肌细胞中脂质积累，先前的研究发现脂肪组织可以在梗死心肌中积累，并与纤维化共存。与心肌纤维化类似，心肌中的脂肪浸润会干扰生理电传播，易发生VAs。心肌脂肪替代也是心律失常性右心室心肌病的一个标志，这也与SCD的风险增加有关。然而，心肌脂质积累和脂肪替代在更广泛的SCD患者群体中的潜在作用尚未得到证实。此外，心肌梗死后心肌内脂肪的积累是否与肥胖有关尚不清楚。
本文整理了肥胖患者SCD的临床特征与潜在机制，下篇将继续整理与分享肥胖患者SCD的临床管理和未来展望，敬请期待。
参考文献：Holmstrom L, Junttila J, Chugh SS. Sudden Death in Obesity: Mechanisms and Management. J Am Coll Cardiol. 2024 Dec 3;84(23):2308-2324. doi: 10.1016/j.jacc.2024.09.016. Epub 2024 Nov 6. PMID: 39503654.
来源：国际循环
