摘要：据估计，心源性猝死（SCD）约占所有心血管死亡的一半，其中致命的关键事件是心脏骤停（SCA）,只有约10%的个体在经历SCA后仍然存活。因此，预测和预防SCA是预防SCD的重要措施。发表于JACC杂志的一篇新文献对肥胖患者心源性猝死的定义、流行病学背景及分析、

据估计，心源性猝死（SCD）约占所有心血管死亡的一半，其中致命的关键事件是心脏骤停（SCA）,只有约10%的个体在经历SCA后仍然存活。因此，预测和预防SCA是预防SCD的重要措施。发表于JACC杂志的一篇新文献对肥胖患者心源性猝死的定义、流行病学背景及分析、临床特征、潜在机制、临床管理和未来展望进行了综述，本文对其中的定义和流行病学背景及分析进行整理，以飨读者。

肥胖与SCD

SCD通常被定义为由突然和意外发生的心脏原因引起的死亡。在绝大多数个体中，SCD是一个多因素和复杂的事件，可涉及致命性室性心律失常（VAs，如冠状动脉疾病[CAD]、心肌肥厚）和急性诱因（如缺血、缺氧和电解质失衡）的多个潜在原因。一般人群中SCD最重要的潜在原因是CAD，约占所有个体的70%~80%。SCD可能在任何年龄段发作，但SCD患者的平均年龄在60~70岁之间，而冠心病的患病率在30岁后开始增加。

肥胖表现为体脂的过度积累。在大多数个体中，肥胖是由于能量摄入和能量消耗长期不匹配所导致，通常被定义为BMI≥30 kg/m2。严重肥胖和病态肥胖分别定义为BMI≥35 kg/m2和BMI≥40 kg/m2。然而，BMI并不能直接测量身体组成，高肌肉量或水潴留也可能导致高BMI。腰围、腰臀比（WHR）和腹部矢状面直径（SAD）可能是内脏脂肪更精确的评估指标。此外，体脂也可以通过各种体成分测量（如生物阻抗）来评估，但目前的文献缺乏使用这种方法来评估SCD风险的综合研究。

流行病学证据表明肥胖与SCD相关

肥胖与大约4岁的预期寿命缩短有关，超过三分之二的肥胖相关死亡是由于心血管原因（图1）。一些流行病学研究已经调查了BMI和SCD风险之间的关系，结果表明，肥胖个体的SCD风险显著增加。一项荟萃分析显示，BMI每增加5个单位，SCD的风险就会增加16%。在BMI高的人群中风险最高，但在低BMI的人群中也增加，BMI和SCD风险之间存在J型关联。

图1. 1990~2015年全球BMI相关死亡率与残疾-调整生命年

与BMI相比，内脏肥胖与SCD风险增加的相关性更强。一项研究发现，WHR增加0.1与SCD风险增加82%相关。内脏肥胖患者的SCD风险增加已在两性中得到证实。在巴黎的一项前瞻性研究中，患SCD的风险随着SAD水平的增加而成比例地增加，SAD最高五分之一的个体患SCD的风险比SAD最低五分之一的个体高2.6倍。此外，一项研究调查了来自美国各地的161 808名女性，发现WHR最高的四分位数与SCD风险增加73%相关。而且研究表明，即使是BMI正常的人，腹部肥胖也与心血管死亡率升高相关。

在一些观察性研究中发现了肥胖悖论，表现为在老年人和慢性疾病（如心力衰竭或CAD）患者中，超重或轻度肥胖可能具有保护作用，并与更高的生存率相关。目前，一级预防植入型心律转复除颤器（ICD）被推荐用于射血分数≤35%的心衰患者，肥胖悖论也被证明适用于植入ICD的心衰患者。造成肥胖悖论的原因还不完全清楚，潜在的解释包括领先时间偏倚（肥胖患者可能在生命早期患上心脏病）、心源性恶液质（低BMI和无意中体重减轻的患者死亡率较高）和较低的共病负担，这可能是由于心脏病诊断的年龄较早所导致。

在心脏骤停的情况下，肥胖可能会影响潜在的病因和表现出的节律，从而对心脏复苏和存活率产生影响。一些研究发现，肥胖患者在院外心脏骤停时的预后较差。例如，来自瑞典心肺复苏登记处的数据显示，肥胖与生存率下降31%相关，当肥胖伴随糖尿病时，生存率进一步下降45%。然而，其他研究发现了不同的结果，并且没有明确的证据表明肥胖是否会影响心脏骤停后的生存机会。

肥胖相关SCD的临床背景分析

肥胖增加了传统心血管危险因素的风险，这些因素也是SCD风险的重要中介。肥胖患者的2型糖尿病风险增加约10倍，冠心病风险增加5倍，高血压风险增加3倍，血脂异常风险增加2倍。超过一半的肥胖患者患有代谢综合征，定义为拥有≥3个代谢综合征组分（高血压、高血浆甘油三酯、低高密度脂蛋白胆固醇、高空腹血糖、腹部肥胖）。虽然代谢综合征通常被视为二分变量，但代谢综合征组分和心血管疾病之间的关系更有可能是一个连续体，更高负担的组分条件对应更高的SCD风险。

尽管存在代谢异常的混杂效应，肥胖也与SCD风险增加相关，独立于其他常规心血管风险因素。在社区动脉粥样硬化风险研究（ARIC）中，腹部肥胖与SCD风险增加2倍相关，与高血压、糖尿病、血脂异常、普遍的CAD/心衰、静息心率和心电图（ECG）-左心室肥厚无关。另一项对10 543名中年受试者的普通人群样本的研究发现，在调整了年龄、性别、吸烟、血压、糖尿病、胆固醇、基线心脏病和心电图异常后，BMI≥30 kg/m2与SCD风险增加79%相关。来自巴黎前瞻性研究和护士健康研究的数据也表明，肥胖是SCD的一个独立危险因素，但有趣的是，肥胖并不是致命的心肌梗死/CAD的独立危险因素。此外，巴黎前瞻性研究的数据显示，腹部肥胖增加了SCD的风险，且腹部肥胖与SCD之间的相关性强于腹部肥胖与致死性心肌梗死之间的相关性（图2）。

图2. 腹部矢状面直径与猝死与致死性心肌梗死的关系

这些发现表明，肥胖，特别是内脏肥胖，也可能增加SCD风险，独立于CAD。一项针对2185名中年男性的研究报告了一些有些矛盾的发现，表明代谢健康的超重/肥胖并没有增加患SCD的风险。然而，这项研究的样本量较小，证据效力也较低。更大规模的荟萃分析显示，代谢健康的肥胖个体发生心血管事件和总死亡率的风险增加。代谢健康的肥胖可能代表了肥胖的“蜜月期”，其中大多数个体在随访期间出现代谢异常。

除了代谢异常外，低运动能力也可能混淆肥胖患者的SCD风险增加。低运动能力可以预测SCD，来自2357名中年男性的数据表明，在调整峰值摄氧量后，高BMI与SCD无关。BMI和运动能力之间的相互作用也可能是复杂的，因为体力运动个体的高BMI可能是由于肌肉质量的增加，而不是脂肪组织。内脏肥胖的测量(如腰围、WHR、SAD)可能会对体力活动和肥胖相关SCD风险之间的相互作用提供更准确的估计。直接运动能力测试提供了对健康状况的准确评估，但它不能量化每周进行多少身体活动量可以减轻过度肥胖相关的心血管风险。值得注意的是，一项针对116 564名女性的研究发现，高体力活动（每周锻炼＞3.5小时）并不能消除肥胖导致的总体死亡风险的增加。需要进一步的研究来更详细地评估心肺健康、每周体育活动、腹部肥胖和SCD风险之间的相互作用。

本文对肥胖与SCD的定义、流行病学背景及分析进行了整理与总结，下一篇文章将继续分享肥胖患者SCD的临床特征和潜在机制，敬请期待。

参考文献：Holmstrom L, Junttila J, Chugh SS. Sudden Death in Obesity: Mechanisms and Management. J Am Coll Cardiol. 2024 Dec 3;84(23):2308-2324. doi: 10.1016/j.jacc.2024.09.016. Epub 2024 Nov 6. PMID: 39503654.

来源：国际循环