摘要：‌淀粉样变性是由多种原因造成的淀粉样物质（淀粉样蛋白，一组异常蛋白质）在器官或组织中沉积，导致器官功能受损，致使受累脏器功能逐渐衰竭的临床综合征[1-3]。

一、淀粉样变性（Amyloidosis）概述

‌淀粉样变性是由多种原因造成的淀粉样物质（淀粉样蛋白，一组异常蛋白质）在器官或组织中沉积，导致器官功能受损，致使受累脏器功能逐渐衰竭的临床综合征[1-3]。

由于淀粉样物质（淀粉样蛋白）的化学反应类似淀粉，故称之为淀粉样变性，但实际与淀粉无关。1854年，Virchow对淀粉样变性进行了定义，并对淀粉样沉淀的独特结构进行了研究，淀粉样蛋白纤维具有刚果红阳性染色、交叉构象和不规则排列结构的特异性。但是淀粉样沉淀形成的确切机制仍然不明[4]。

淀粉样变性的病因复杂多样，包括遗传因素、慢性炎症、肿瘤、长期血液透析等多种原因。到目前为止，有40多类型的蛋白质被认为是导致淀粉样变性的原因[5]。

淀粉样变性根据病因和淀粉样物质的化学性质，可以分为多种类型，如原发性淀粉样变性（AL型，由免疫球蛋白轻链沉积引起）、继发性淀粉样变性（AA型，由血清淀粉样A蛋白沉积引起）、家族性淀粉样变性（如家族性地中海热等）以及血液透析相关性淀粉样变性（由β2-微球蛋白沉积引起）等。最常见的为轻链型（AL 型），约 60% ~ 73% 的 AL 型淀粉样变性有肾脏受累。其次是AA 型，构成蛋白为血清淀粉样蛋白 A（SAA），主要是继发于慢性炎症，如结核、类风湿关节炎等。

淀粉样变性的临床表现多种多样。肾脏和心脏是最常见的受累器官（70%-80%）。其他器官受累发病率较低，包括胃肠道、肺、周围神经系统和自主神经系统[6, 7]。

二、肾脏淀粉样变性（Renal Amyloidosis）

（一）定义

肾脏淀粉样变性是淀粉样变性累及肾脏的一种表现，即淀粉样物质在肾脏中沉积，导致肾脏结构和功能异常。它是继发性淀粉样变性中最常见的类型，也是原发性淀粉样变性中常见的受累器官之一。

（二）临床表现

肾脏淀粉样变性的临床表现多样，早期可能无明显症状。随着病情发展，患者可出现蛋白尿、水肿、低蛋白血症等肾病综合征表现，严重时可导致肾衰竭。部分患者还可能出现高血压、贫血、电解质紊乱等并发症。由于淀粉样物质在肾脏的沉积，患者还可能出现肾性糖尿、肾小管酸中毒等肾小管功能损害的表现。肾脏淀粉样变性中，淀粉样沉积主要在皮质，不同类型的淀粉样沉淀可影响肾小球、间质、小管或血管。淀粉样变性的肾小球受累通常表现为大量蛋白尿。偶见部分患者在没有明显蛋白尿的情况，肾功能下降。如果未及时治疗，根据淀粉样变的类型，肾脏淀粉样变性持续进展，约19%至42%的患者发展到终末期肾病，需要肾脏替代治疗[6]。

（三）诊断方法

1. 临床表现与体格检查：根据患者的症状和体征进行初步判断，如蛋白尿、水肿、低蛋白血症等肾病综合征表现，以及舌体肥大、眶周紫癜等特异性体征。

2. 实验室检查：包括尿常规、肾功能检查、血清和尿免疫固定电泳、血清游离轻链测定等。这些检查可以帮助医生发现异常蛋白的沉积，评估肾功能受损情况。

3. 影像学检查：如肾脏B超、CT、MRI等，可以观察肾脏的形态和结构改变，但特异性不高。PET-CT可以特异性地显示淀粉样物质的分布，但价格昂贵，临床应用受限。

4. 组织活检：是诊断肾脏淀粉样变性的金标准。通过肾脏穿刺活检取得组织样本，进行病理检查和对淀粉样蛋白的分型。光镜下，HE染色的淀粉样沉积表现为不定形的淡粉色物质，PAS弱阳性，银染阳性，刚果红染色为砖红色，偏振光下呈苹果绿色双折光。在电子显微镜下，可见为8~12 nm不规则纤维丝。淀粉样沉积通常见于系膜和毛细血管袢。AL 型淀粉样变性在免疫荧光中为单纯 λ 或 κ 轻链阳性。在AL淀粉样变性中，95%的患者可通过血液和尿液的免疫固定电泳识别出前体蛋白。血清游离轻链测定可将灵敏度提高到约98%。

（四）治疗方法

1. 病因治疗：对于继发性淀粉样变性，应积极治疗原发病，如控制慢性炎症、治疗肿瘤等。对于原发性淀粉样变性，目前尚无根治方法，但可以通过化疗药物（如硼替佐米、美法仑等）抑制浆细胞增殖，减少异常蛋白的生成。

2. 对症治疗：针对肾病综合征表现，可使用利尿剂减轻水肿，使用ACEI或ARB降低血压、减少蛋白尿。对于肾功能不全的患者，需进行透析治疗以维持体内水电解质平衡。

3. 新兴治疗：随着医学研究的深入，一些新兴治疗方法如单克隆抗体疗法、基因疗法、细胞疗法等也逐渐应用于肾脏淀粉样变性的治疗中。

早期的AL型淀粉样变性的治疗主要由美法兰和强的松，总生存期为12~18个月。目前有更多的治疗药物，如蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂（沙利度胺、来那度胺和泊马度胺）、大剂量美法兰和干细胞移植、单克隆抗体等，目前生存期提高至7.6~10.2年[8]。对于AA型淀粉样变则不同，治疗的目的是控制潜在的炎症或感染，例如慢性炎症性关节炎、周期性发热综合征、炎症性肠病、慢性感染等。然而，仍有大约20%的患者无法明确潜在的炎症过程，在这些情况下，主要治疗是使用非特异性抗炎药物（秋水仙碱、TNF-α、IL-1或IL-6抑制剂）。通过成功抑制SAA水平，可以实现缓解肾损害，改善感染性或炎症性疾病。另外，移植是达到ESKD且低水平SAA的AA型淀粉样变性患者的有效选择。

（五）预后与随访

肾脏淀粉样变性的预后因病情轻重、受累器官及治疗方法等因素而异。肾脏淀粉样变性的预后评估是基于eGFR和24小时尿蛋白水平[9]。I期肾脏疾病被定义为蛋白尿≤5 g/24 h和eGFR≥mL/min / 1.73 m2；II期为蛋白尿＞5 g/24 h或eGFR＜50 mL/min / 1.73 m2；III期为蛋白尿＞5 g/24 h且eGFR＜50 mL/min / 1.73 m2。I期患者2年内需要肾脏替代治疗风险最低（0%-3%），II期稍高（3%-25%），而III期患者最高（14%-75%）[10]。在治疗后6个月，如果蛋白尿下降超过30%（或蛋白尿下降至

一般来说，早期发现、早期诊断和早期治疗有助于改善预后。患者应定期进行随访复查，包括血液检查、尿液检查、影像学检查等，以评估病情变化和治疗效果。同时，患者应注意保持良好的生活习惯，避免感染、劳累等诱发因素，以延缓病情进展。

三、总结

淀粉样变性是一种复杂而严重的全身性疾病，可累及肾脏等多个器官。肾脏淀粉样变性作为其常见表现之一，对患者的健康和生活质量造成严重影响。目前，肾脏淀粉样变性的诊断主要依靠临床表现、实验室检查、影像学检查和组织活检等方法。治疗方法包括病因治疗、对症治疗和新兴治疗等。随着医学研究的深入和技术的不断进步，未来有望开发出更有效的诊断方法和治疗手段，提高患者的生活质量和预后。

参考文献

1. Merlini G, Bellotti V. Molecular mechanisms of amyloidosis. N Engl J Med2003, 349(6): 583-596.

2. Diomede L, Rognoni P, Lavatelli F, Romeo M, del Favero E, Cantu L, et al. A Caenorhabditis elegans-based assay recognizes immunoglobulin light chains causing heart amyloidosis. Blood2014, 123(23): 3543-3552.

3. Koike H, Katsuno M. Ultrastructure in Transthyretin Amyloidosis: From Pathophysiology to Therapeutic Insights. Biomedicines2019, 7(1).

5. Benson MD, Buxbaum JN, Eisenberg DS, Merlini G, Saraiva MJM, Sekijima Y, et al. Amyloid nomenclature 2020: update and recommendations by the International Society of Amyloidosis (ISA) nomenclature committee. Amyloid2020, 27(4): 217-222.

6. Angel-Korman A, Havasi A. Kidney Transplantation in Systemic Amyloidosis. Transplantation2020, 104(10): 2035-2047.

7. Merlini G, Dispenzieri A, Sanchorawala V, Schonland SO, Palladini G, Hawkins PN, et al. Systemic immunoglobulin light chain amyloidosis. Nat Rev Dis Primers2018, 4(1): 38.

8. Sanchorawala V, Sun F, Quillen K, Sloan JM, Berk JL, Seldin DC. Long-term outcome of patients with AL amyloidosis treated with high-dose melphalan and stem cell transplantation: 20-year experience. Blood2015, 126(20): 2345-2347.

9. Mendelson L, Sanchorawala V, Connors L, Joshi T, Doros G, Pogrebinsky A, et al. Correlation Between 24-Hour Urine Protein and Random Urine Protein-Creatinine Ratio in Amyloid Light-Chain Amyloidosis. Kidney Med2022, 4(4): 100427.

10. Havasi A, Stern L, Lo S, Sun F, Sanchorawala V. Validation of new renal staging system in AL amyloidosis treated with high dose melphalan and stem cell transplantation. Am J Hematol2016, 91(10): E458-460.

来源：肾内科徐安平医生