摘要：病房里经验最丰富的严护士，突然略显慌张地跑进医生办公室，打断了正在书写病历的值班医生。此时，她的手套上还沾染着丝丝血迹，这到底是什么回事？
再一次和家人争吵后，乌大爷又开始烦躁不安，可这次闹剧没持续多久他便昏了过去。
来源 | 医脉通
作者 |昼辞
01
夜晚，万籁俱寂，除了键盘声外再无其他声音。
病房里经验最丰富的严护士，突然略显慌张地跑进医生办公室，打断了正在书写病历的值班医生。此时，她的手套上还沾染着丝丝血迹，这到底是什么回事？
“医生，你快去看看4床病人，他把自己身上的输液管、吸氧管全都拔掉了，渗出了很多血。现在人喘得不行，我本来想给他处理，但却被他打了出来。”严护士快速地讲完了刚刚发生的整个过程。
听完，医生也很纳闷：前几天住院期间还好好的，这个性子有些倔犟的老人怎么就突然“发狂”了呢？
带着疑问，他来到病房，看到4床的乌大爷正不顾自己虚弱的身体，嘴里嚷着“出去！穿白大褂的……都出去”！但仅挤出的这几个字，已经让他涨红了脸，说起来特别费劲。
医生连忙走到床边，劝解老人配合治疗，但没想到刚走过去，乌大爷就来了一拳头，直挺挺地打在了医生身上。
虽然力道不重，但突如其来的动作着实把大家吓了一跳。
医生以为是乌大爷对医院有什么意见或者不满，所以带着护士退离病房，想让其先冷静下来，并且特意嘱咐了患者家属要加强陪护，避免患者摔倒、坠床，甚至再次拨出输液管路等情况。没想到的是，这仅仅只是一个开始。
02
今年72岁的乌大爷，从年轻开始脾气就很倔，在家也一直是说一不二。因此，陪护他的老伴儿也始终顺着他的脾气。
乌大爷数十年来，不停地大量吸烟，严重地损害了自己的肺部健康，需要强调的是，他在20年前就已经在这个医院被确诊为“ 慢性阻塞性肺疾病 ”。尤其是每到冬季到来，气温骤降，感冒频率增多，再加上仍没有戒烟等原因，导致其慢阻肺反复发作。
所以，在近年来，乌大爷成为了医院的“常客”。
而这种疾病的演变，通常包括“三部曲”：即长期吸烟、反复感染——慢性阻塞性肺疾病——肺源性心脏病。
当病情多次复发后，加之烟雾（焦油、 尼古丁 等）长期刺激呼吸道和肺内巨噬细胞、中性粒细胞，使之释放出大量蛋白酶，就会导致肺泡结构被破坏，随着时间的推移，则会形成 肺气肿 ，不但使 咳嗽 、咯痰加重，还会让患者出现气短、 呼吸困难 等症状。
图源：作者提供
如果病情进一步发展，肺泡破坏逐渐增多，上述症状则会变得越来越严重，严重的肺气肿因使肺的呼吸功能降低，则会使肺血液循环出现功能障碍，而导致缺氧。
通俗一点来说，就是长期的缺氧就要求心脏加倍工作来代偿，从而导致肺动脉压力增高、右心室和右心房肥大，从而会发展为肺心病。而一切代偿都是有限的，当心脏功能代偿达到一定极限时，则会引起右心衰竭，导致患者出现胸闷、气短、双下肢浮肿等症状，甚至会危及生命。
此时的乌大爷，则已经到了右心功能衰竭的地步，加上其还有高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病，可以说情况很是严峻。
入院时的血气分析也提示I型呼吸衰竭，所幸的是暂时还没有二氧化碳潴留的情况（即二氧化碳分压超过45mmHg）。不过最好的治疗方案，还是让患者接受无创呼吸机辅助通气，才能更有效地改善病情。
03
没想到，开头的一幕再次上演。
医生根据乌大爷当前病情，劝说其最好选择无创呼吸机治疗时，就又被他赶出了病房。更加让人出乎意料的是，送饭来的家属看到此情此景后顿时怒火中烧，一口咬定乌大爷如此情绪激动，都是因为医生的不断“刺激”和“逼迫”。
“我们家老爷子在家的时候还没事呢，怎么在你们医院住了没几天，脾气就变成这样了？肯定是你们医生给刺激的！你们还想诱导我们上呼吸机治疗，是为了赚更多的钱吧？！”
很快，医生就收到了一个投诉。
而在当天晚上，乌大爷再次出现烦躁的情绪，不仅自己拆除了心电监护，而且想再次拔出留置输液管，甚至还胡乱挥舞拳头打人，这样一闹，他的气短乏力的症状更严重了。在言语劝导无效的情况下，医生不得不使用一些镇静药物做静推处理，但乌大爷还是会因为轻微的声响和开关灯而躁动不安。
就在大家战战兢兢熬过一晚后，乌大爷的情绪比以前平复很多。但这也让人不禁思考：这到底是什么原因引起了他这种“疯狂”且“不可控制”的行为呢？
首先，医生考虑的是因慢阻肺疾病急性加重而导致的肺性脑病。
肺性脑病是由于严重的呼吸功能不全直接或间接引起的神经精神障碍，属于躯体性疾病所致的症状性精神疾病。肺性脑病早期可出现嗜睡、理解困难、反应迟钝，以及交替出现嗜睡和兴奋躁动；中期可出现昏睡、阵发性意识恍惚和精神错乱；晚期可出现昏迷，有的患者会出现躁狂的症状，如话多、心情高涨、愉快伴轻度 意识障碍 ，通常不会出现明显的思维飘散和注意力无法集中。
顺着这条思路，首要的就是复查血气分析。但乌大爷此刻已然是“生人勿近”的状态，医护人员一靠近就十分抗拒。最后在多方努力之下，这才艰难地采集到动脉血。
然而，血气分析结果却显示其虽然存在轻度二氧化碳潴留（二氧化碳分压63mmHg），但也不能排除是否合并其他神经精神问题。
一筹莫展之际，只好求助于神经科与精神科医生会诊，排查是否存在相关问题。
04
神经科医生很快就来会诊了，见惯风浪的会诊医生丝毫不慌，颇有技巧地和患者沟通，取得对方信任，经过一番神经系统专科检查后，发现其右侧鼻唇沟稍浅，口角向左侧倾斜。
结果判断：不能排除急性脑卒中的可能，建议尽快完善颅脑影像学检查。另一方面，精神科医生也指导了镇静药物的使用，以便顺利完成头颅CT的检查。
图源：作者提供
但令人矛盾的是，最近乌大爷的病情有所变化，二氧化碳分压较前上升，如果使用镇静类药物，可能会增加潴留风险。权衡之下也只能酌情减量，患者由多人陪同前去检查。
头颅CT结果显示，其右额叶有脑软化灶形成，应该是既往有过局部 脑梗死 形成的，这也就解释了患者相应的神经系统体征。
诊疗兜兜转转，还是指向了肺性脑病导致患者的精神异常。但此时的乌大爷已经愈发抗拒检查，好不容易用上的无创呼吸机也被他丢到一边。
再一次和家人争吵后，乌大爷又开始烦躁不安，可这次闹剧没持续多久他便昏了过去。此时，淡定的家属再也不淡定了，尽管依旧拒绝转入重症监护室进一步治疗，但总算积极配合医生进行其他救治措施了。
医生复查血气分析，发现患者二氧化碳高达80mmHg，其烦躁实际上有肺性脑病导致的 谵妄 表现。
与其他肺性脑病患者所表现的嗜睡不同，谵妄主要出现在肺性脑病早期，由于患者表现出精神异常，所作所为往往容易被误以为是心情或情绪原因，从而容易被忽视，直至要进一步加重造成昏迷才令人警醒。
面对这样的患者，如果没有判断清楚病因就一味使用镇静药给予对症处理，反而会加重和掩盖病情，但不使用又无法保证其他关键治疗的有序进行。
对于这部分躁动不安的患者合并二氧化碳潴留，催眠镇静类药物会加重潴留情况，但又不得不使用。可行的办法就是，在无创呼吸机辅助通气改善二氧化碳潴留的情况下，适当使用少量镇静药物。
最终，家属详细了解到了患者的病情，为自己曾经的鲁莽行为和投诉行为，向医生含泪道歉。
在医患双方的配合下，乌大爷终于接受了无创呼吸机治疗，症状很快得到了显著改善，不久之后顺利出院。
就此，一场“闹剧”也宣布结束。
参考资料：
[1] 魏桂莲. 纳洛酮 联合BiPAP呼吸机治疗慢性阻塞性肺疾病合并肺性脑病疗效观察[J].临床医药实践,2010,19(10):748-749.
责编｜米子 阿泰
封面图来源｜视觉中国
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来源：胖子讲健康
