患儿高热40℃不退，竟因这种菌？

摘要：小冷是病房里刚刚住进来的小女孩，也就4岁左右，因为高烧不退、肺炎住进来的。小冷似乎天生高冷，不管打针、抽血，都是毫无反应，任你摆布，跟她说话也是冷冷的看着你，让人直冒冷气。护士们私聊时都说这么乖、这么冷的小孩很少见。

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精彩病例，值得学习

撰文：高奏凯歌

小冷是病房里刚刚住进来的小女孩，也就4岁左右，因为高烧不退、肺炎住进来的。小冷似乎天生高冷，不管打针、抽血，都是毫无反应，任你摆布，跟她说话也是冷冷的看着你，让人直冒冷气。护士们私聊时都说这么乖、这么冷的小孩很少见。俗话说：事出反常必有妖！私下里，小王医生偷偷问她奶奶，小孩平常也是这种模样？小孩奶奶也没觉得不对，平常小孩有说有笑，可每次碰到陌生人就是这副样子。小王医生想想总不对，可又想不出什么原因。患儿高热不退，还伴腹泻……

小冷5天前无明显诱因下在家中出现发热，热型不规则，最高体温40.3°C，无畏寒、寒战，无抽搐、惊厥，伴少许咳嗽，有痰不易咳出，无犬吠样咳嗽，咳毕无鸡鸣样回声，无气促、气喘，无咯血。

同时伴腹泻，病初日解黄色稀糊便4次，渐增多，约9-10次/天，量不多；无粘液脓血、无黑便、呕吐、腹胀，小便量尚可。

在当地医院诊断“细菌性胃肠炎”，予头孢克肟颗粒口服5天，患儿仍有反复高热，大便次数有所减少，3次/日。这次来我院就诊，查血常规和CRP：超敏C反应蛋白：5.0mg/L；白细胞计数：8.1×109/L；中性粒细胞分类：67.3%；血红蛋白120g/L；血小板计数：255×109/L。粪常规：未见明显异常。轮状病毒+腺病毒：阴性。胸部正位片提示两上肺少许感染。为进一步诊治，门诊诊断“支气管肺炎”，收住入院。
入院后查体：神志清，精神一般，眼眶无凹陷，皮肤弹性可，口唇湿润，咽充血，双侧扁桃体II度肿大，颈部淋巴结未及肿大，心律齐，未闻及杂音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，腹软，无压痛，肝脾未及肿大，四肢活动自如，肢端暖，全身未见皮疹。病房生化系列：总胆红素：3.8μmol/L；直接胆红素：1.1μmol/L；间接胆红素：2.7μmol/L；总蛋白：59.3g/L；球蛋白：18.7g/L；门冬氨酸转移酶：29U/L；谷丙转氨酶：18U/L；前白蛋白：109.0mg/L；肌酐：26μmol/L；尿素氮：3.35mmol/L；葡萄糖测定：6.57mmol/L；肌酸激酶：57U/L；肌酸激酶MB同工酶：23U/L；乳酸脱氢酶：314U/L；钾：3.84mmol/L；钠：136.5mmol/L。
血沉（ESR）：21.0mm/h；降钙素原定量测定：0.10ng/mL；肺炎支原体-DNA：阴性；免疫球蛋白：免疫球蛋白A：0.22g/L；免疫球蛋白G：7.94g/L；免疫球蛋白M：0.75g/L；补体C3：1.06g/L；补体C4：0.21g/L；总IgE测定：148.0IU/ml；粪常规+隐血：无异常。
肥达氏反应：伤寒沙门菌H抗体：
入院后，给予阿莫西林克拉维酸钾针抗感染治疗，退热、补液、止咳化痰等对症支持治疗。经上述治疗3天，患儿仍高热不退。
这天小王医生接到微生物实验室电话报告：小冷血培养提示阴性杆菌阳性。小王医生心里嘀咕，会是什么细菌呢，立即将抗生素升级为头孢哌酮舒巴坦钠针。庆幸的是，经头孢哌酮舒巴坦钠针抗感染治疗3天后，小冷的体温逐渐恢复到正常水平。
之后经过1周的抗感染治疗，小王医生突然发现小冷不再那么冷了，脸上有了表情，有了笑容。看着小冷日益恢复正常，小王医生还是好奇到底是什么细菌感染，虽然血培养结果还没出来，但小王医生心里有了一个猜测。2天后小王医生看到微生物实验室血培养正式报告：血培养+药敏结果：沙门菌E1群，头孢曲松等敏感。之后经过1周的抗感染治疗，小王医生突然发现小冷不再那么冷了，脸上有了表情，有了笑容，小王医生的脑海中突然蹦出几个字“伤寒面容”，这就是传说中的伤寒面容啊！沙门菌感染如何诊治？
沙门菌能引起多种感染，包括胃肠炎、肠热症、菌血症、血管内感染以及局灶性感染（如骨髓炎和脓肿）。沙门菌为兼性厌氧的革兰阴性杆菌，常通过消化道进入人体，并能在其中存留较长时间。沙门菌既可作为共生菌又可作为致病菌，可在家养或野生动物（包括昆虫、爬行动物、鸟类和哺乳动物）的消化道中发现它们。虽然沙门菌属包含很多类型，但可将其分为两大类：导致伤寒和肠热症的沙门菌和主要导致胃肠炎的沙门菌（非伤寒沙门菌）：伤寒类沙门菌主要定植于人体，如伤寒沙门菌或副伤寒沙门菌，通过摄入被粪便污染的食物或水传播，导致全身性疾病，通常伴轻微腹泻或不伴腹泻。非伤寒沙门菌的范围要广泛得多，传染源通常为被动物或人类粪便物质污染且未得到恰当处理的食物。其也可通过粪口途径传播，传染源为其他人、家畜或宠物。沙门菌的多种血清型均可导致人类感染。传染源通常是食物。实验室检查每确诊1例沙门菌感染病例，就还有许多其他未检出的病例；有学者估计，每经培养确诊1例病例，就意味着实际上有29例感染。可通过3种主要抗原来区分沙门菌的2000多种血清型，这3种抗原分别是：来自细胞壁脂多糖（PS）的菌体壁O抗原、鞭毛H抗原及表面Vi抗原。临床实验室普遍使用O抗原来将沙门菌分为血清组A、B、C1、C2、D和E。非伤寒沙门菌临床上可分为：急性胃肠炎型、败血症型、局部感染型。（1）急性胃肠炎或食物中毒型：此型约占80%。以肠炎沙门菌和鼠伤寒沙门菌为主要病原。每因吃了被这类细菌污染的食物而得病，如食物中已不含活菌只有其所产生的大量毒素，临床表现为急性食物中毒症状。潜伏期只有几小时，起病急，病程短只有1~2天。如食物中含活菌多而毒素少，则潜伏期可长达2-3天。起病较缓，病程可长到1周以上。症状为呕吐、腹泻，年长儿诉腹痛，伴高热。腹泻多表现顽固、难治。每日大便6~15次。粪便性质多样化，常常先为水稀便然后成黏液、脓血便或血水样便，均有腥臭味。患儿多伴有脱水、酸中毒。由于新生儿对水和电解质代谢调节功能欠完善，故易发生低钠血症。腹胀较常见，病重时可发生麻痹性肠梗阻，也可伴有肝、脾增大，咳嗽，充血性皮疹，黄疸，严重者发生坏死性小肠炎并发肠穿孔。（2）败血症型（伤寒型）：中毒症状重，热度高，热程长，此型约占4%~25%。表现精神萎靡，嗜睡，惊厥，昏迷，充血性皮疹多见。此型可单独发生，也可与胃肠型并发，称混合型。此型易合并休克DIC与脑水肿。（3）局部感染型：婴儿多见。1、脑膜炎：约占13%，其中多发生在2岁以下。发病最高是在3个月以下。亦可发生脑室膜炎。新生儿较多发生脑膜炎的原因可能与产伤有关。此种脑膜炎常合并颅内出血，病死率高达50%以上，约18%愈后发生后遗症。
2、局部蜂窝织炎：表现不明原因发热，哭闹不安，然后出现皮肤软组织局部红、肿、热、痛，最后形成胀肿。脓肿切开引流以后很快愈合，脓液可培养出沙门菌。3、脐炎：脐部分泌物培养出鼠伤寒沙门菌。4、可并发心包炎或泌尿系感染。

实验室检查

外周血白细胞总数大多在1万-2万之间，败血症型较高，大于3万且可见中毒颗粒。确诊要依据细菌培养。鼠伤寒沙门菌培养必须要用增菌法，对粪便、脓液、脑脊液及环境中物品用盐水棉拭子涂抹的标本放在硒酸钠增菌液37℃孵箱增菌18小时，然后接种于SS培养基。血培养最好取血5~10ml，不加抗凝剂，直接放入葡萄糖肉汤或葡萄糖肉汤加胆盐培养剂培养，培养温度以42~43℃为适宜。快速诊断：采用菌体免疫膨胀试验。血清抗体测定：双份血清抗体滴度≥4倍增长或单份≥1：80有诊断意义。

治疗

1.支持疗法：十分重要，首先要做好液体疗法。纠正水和电解质失衡。病重者给输血浆或新鲜血。病程迁延者可应用静脉高营养。
2.腹胀：给胃肠减压，肛管排气。可应用酚妥拉明，每次0.5mg/kg，2~4小时一次，加于小壶静点。3.弥散性血管内凝血（DIC）：病重者常合并DIC，应及时应用654-2改善微循环，低分子右旋糖酐减少血液黏滞度，每次10ml/kg。肝素1mg/kg，4-8小时静脉滴注或静脉注射。发生纤溶亢进则加用6-氨基己酸或对羧基苄胺。4.如合并休克或脑水肿要及时采取相应治疗。5.小婴儿及免疫功能不全者应及时发现败血症及局部感染并予以治疗。应特别强调母乳喂养，切忌滥用抗生素。6.抗生素有学者认为轻症胃肠型病例最好不用抗生素，靠其自身免疫力来控制感染。因为鼠伤寒菌对常用抗生素如庆大霉素、复方新诺明、氨苄青霉素及一、二代头孢菌素，均多数耐药。有学者报道：70株鼠伤寒沙门菌中，2株对所有抗生素敏感，64株对3种及以上抗生素耐药。应用不敏感抗菌药非但不能控制感染反使肠道菌群紊乱，延长排菌时间。对重症及败血症患儿，沙门菌特别是鼠伤寒多重耐药者及小婴儿、免疫缺陷者，特别是肠外感染，治疗比较困难，如脑膜炎病死率高达43%~87.5%。可使用抗生素。目前认为喹诺酮类药及三代头孢菌素对沙门菌有较强的抗菌活性。有实验表明：环丙沙星对沙门菌的MIC对于重症败血症及肠道外感染如脑膜炎等，可选用三代头孢菌素，如头孢氨噻肟（即头孢噻肟钠）或头孢三嗪等，每天75~100mg/kg，静脉滴注；若病情控制不佳，可考虑应用碳青霉烯类抗生素，如美罗培南每8小时I0~20mg/kg静滴，对脑膜炎患儿，按每8小时40mg/kg给药。对体弱儿和肠道外感染均应适当延长疗程，不短于2周。对骨髓炎、脓胸、关节炎、蜂窝组织炎等，除抗菌药外，应同时行外科引流治疗。出院标准：①一般情况恢复正常。②每日大便

转归

病死率在2%~24%。其中新生儿病死率达20%~30%以上。年龄越小排菌时间越长，曾报道最长一例排菌时间达156天。参考文献：[1]胡亚美，江载芳，申昆玲等.诸福棠实用儿科学（第8版）[M].人民卫生出版社.2015.

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