摘要：很多朋友咨询，到底什么是重复经颅磁刺激，今天罗夕夕翻译一篇病例报告，关于一例公开报道的阿尔茨海默病的重复经颅磁刺激治疗，希望大家对该治疗方法增加了解（原文在文章末）。

很多朋友咨询，到底什么是重复经颅磁刺激，今天罗夕夕翻译一篇病例报告，关于一例公开报道的阿尔茨海默病的重复经颅磁刺激治疗，希望大家对该治疗方法增加了解（原文在文章末）。

阿尔茨海默病（AD）是一种进行性的神经退行性疾病，严重威胁着中老年人的健康。随着人口老龄化的加剧，患有AD的人数迅速增加。据估计，在疾病发展过程中，几乎所有痴呆症患者都会表现出至少一种或多种心理或行为障碍的症状。大约50%的AD及其他类型的痴呆症患者会发展为以幻觉和妄想为主要表现的精神病。

痴呆的行为和心理症状（BPSD）是指在痴呆症患者中常见的一系列症状，包括冷漠、抑郁、情绪障碍、焦虑、幻觉、精神病、不安、睡眠障碍等。目前，对于痴呆症患者，尤其是伴有BPSD的患者，治疗方法有限，且治疗效果不理想。

重复经颅磁刺激（rTMS）作为一种非侵入性干预措施，已经成为神经精神障碍治疗和康复的选择。一些研究应用rTMS来治疗痴呆的认知障碍及BPSD。经颅磁刺激通过向大脑皮层传输磁脉冲来增强或减少皮层兴奋性。rTMS的兴奋或抑制效应被认为类似于长时程增强（LTP）和长时程压抑（LTD），这两种机制涉及多个生物学现象，并最终导致突触强度的增强（LTP）或减弱（LTD），即突触效率的提高或降低。

患者是一名73岁的女性，具有高中学历。2019年12月，她经常丢东西，做饭顺序出错，忘记物品放置的位置。患者及其家人并未重视这一现象。随后，患者的认知功能持续下降，逐渐开始穿错衣服，无法辨认熟悉的人，也不能自行回家。2020年2月，患者表现出痴呆的行为和心理症状，如夜间异常躁动、白天发出异常声音、殴打和辱骂家庭成员、易怒、胡言乱语、无故恐惧和哭泣、妄想、听幻觉、激动等症状。

患者开始接受盐酸多奈哌齐（5毫克/天）治疗。因持续胸闷，次日患者返回医院，治疗改为盐酸美金刚（5毫克/天）联合抗精神病药物（利培酮4毫克/天）。我们向家属介绍了照料患者的注意事项，包括环境管理（尝试引导或将患者置于相对宽敞的环境中，避免强光或大声响）和安抚（适当的言语和肢体表达）。但患者的症状没有改善。因此，患者住院治疗并进行了检查，血液测试结果均在正常范围内。脑部MRI扫描（图1）显示存在皮质下缺血、白质疏松以及双侧海马萎缩。

重复经颅磁刺激（rTMS），通过在头皮上施加短暂的、快速变化的磁场来影响大脑神经细胞的活动。这个过程就像是给大脑发送一种特殊的信号，让某些不活跃的区域变得更加活跃，或者让过于活跃的区域平静下来。

具体来说，rTMS设备产生一个强但安全的磁场，穿过头皮和头骨作用于大脑特定区域。当这个磁场变化时，它会在大脑神经细胞中产生微小的电流，这些电流可以改变神经细胞的兴奋性——使它们更容易或更难发射信号。根据使用的频率不同，rTMS可以增加或减少大脑某个区域的活动水平。例如，高频rTMS通常用来增强大脑区域的活动，而低频rTMS则用来降低其活动度。

所以，rTMS就像是用无形的手调整大脑中的“音量旋钮”，以帮助恢复正常的脑功能。

rTMS方案使用一种针对双侧背外侧前额叶皮层（DLPFC）的医疗设备进行。

刺激参数为：1Hz频率，休息运动阈值（rMT）的86%，30个序列，每个序列60个脉冲，序列间间隔3秒，每节共1075个脉冲。受试者在治疗的最初连续5天每天接受一次治疗（共5次），然后接下来的3周内每周两次。由于行为和心理症状有所改善，在进行了3次治疗后停止使用利培酮。完成整个疗程后，患者的精神性和行为异常得到了改善，其家人表示患者不再出现妄想、听幻觉等表现，夜晚不再吵闹，可以安静入睡，并能够辨认家庭成员，还能帮助丈夫做一些简单的家务。

然而，认知功能的改善未能持续，甚至回到了原来的水平，且睡眠时间延长，治疗后的3个月内每天睡眠时间长达10至20小时。随后我们改为左侧DLPFC 10Hz rTMS（80%rMT，15个序列，每个序列15个脉冲，序列间间隔12秒，每节共795个脉冲）和右侧DLPFC 1Hz rTMS（80%rMT，25个序列，每个序列25个脉冲，序列间间隔3秒，每节共800个脉冲），总共进行了8次，每周一次。经过这种治疗后，与之前相比，患者的认知功能和精神行为异常有所改善，睡眠时间恢复正常（每晚6至8小时）。

一次rTMS治疗后，患者出现了癫痫发作，表现为全身性强直-阵挛发作并伴有意识障碍。症状持续了几分钟后自行缓解。之后对患者使用了右侧DLPFC 0.8Hz rTMS（80%rMT，25个序列，每个序列25个脉冲，序列间间隔3秒，每节共800个脉冲），总共进行了5次，每周一次。动态脑电图（EEG）结果正常。经过几个月的随访，患者未再出现癫痫发作，BPSD和认知功能均有所改善。

既往荟萃分析表明，rTMS能够持续改善至少数周至数月的行为和心理结果。因此，对该患者的治疗方法是1Hz双侧背外侧前额叶皮层（DLPFC）刺激。治疗后，患者的认知功能和BPSD相比之前有所改善。然而，经过一段时间后，患者的认知功能再次回到治疗前的状态，且出现了睡眠时间延长的现象，不过听觉幻觉、妄想、焦虑和易怒等症状有所缓解。

在临床试验中，双侧低频rTMS已被发现能缓解广泛性焦虑障碍的症状，其机制可能与大脑中脑源性神经营养因子（BDNF）水平增加和5-羟色胺（5-HT）释放有关。此外，rTMS还被证明对诸如听觉幻觉和妄想等症状同样有效。在治疗过程中，由于低频rTMS减少了皮质兴奋性，可能导致了患者睡眠时间延长。对于出现癫痫发作的患者，使用左侧DLPFC低频rTMS可以减少癫痫发作频率。

总之，rTMS治疗对患者的认知和BPSD症状具有积极影响。但由于不同患者的症状和病理机制各异，可能会发生不同的不良反应，仍需大量临床试验来进一步探讨如何设计个性化的治疗方案以有效避免不良风险，并使患者从治疗中获得更大益处。

论文参考——Yang Z, Zhou Y. The repetitive transcranial magnetic stimulation in Alzheimer's disease patients with behavioral and psychological symptoms of dementia: a case report. BMC Psychiatry. 2023

来源：罗夕夕博士