摘要：对于肺癌患者而言，「能手术」往往意味着「治愈」的希望。的确，尽管肺癌的全身性治疗在近年已取得长足进展，无论是化疗、靶向治疗，还是近几年大热的免疫治疗，为肺癌患者带来了更多治疗选择，但手术的地位和重要性仍然不可撼动——手术治疗仍是目前治疗早中期肺癌的首选方法，也
对于肺癌患者而言，「能手术」往往意味着「治愈」的希望。的确，尽管肺癌的全身性治疗在近年已取得长足进展，无论是化疗、靶向治疗，还是近几年大热的免疫治疗，为肺癌患者带来了更多治疗选择，但手术的地位和重要性仍然不可撼动——手术治疗仍是目前治疗早中期肺癌的首选方法，也是唯一可以治愈肺癌的方法[1-2]。
肺癌手术的目的是在彻底切除肿瘤的前提下，尽可能保留健康的肺组织。根据肿瘤的位置、大小、分期，以及患者整体身体状况，比如肺功能、心脏及其他器官功能，外科医生会选择不同的手术范围，手术根据解剖结构和切除肺组织的多少主要分为楔形切除、肺段切除、肺叶切除和全肺切除术。
肺癌手术的四种切除范围
01.楔形切除术——「精准打击」
楔形切除术是指切除包含肿瘤的肺部小楔形区域及一些周围的健康组织，就像从肺部这个「大蛋糕」上切下包含肿瘤的「一小块」，是切除肺组织最少的方法。楔形切除的优势在于手术创伤小、术后恢复快，对肺功能的影响较小；但仅适用于外周型长径 2cm 以内的肿瘤切除或作为开胸肺活检，以及那些由于身体状况不佳而无法耐受更大手术的患者。
02.肺段切除术——「精细分割」
肺段切除术则是基于肺段解剖结构的切除方式，在切除有病变的某些肺段同时，保留该肺叶其余的正常肺组织。如果说肺是由多个「小房间」（肺段）组成的大楼，肺段切除术就是指切除其中一个「小房间」而不影响其他房间的功能。肺组织的切除大小介于楔形切除术和肺叶切除术之间。
03.肺叶切除术——「标准方案」
肺叶切除术是指切除肿瘤所在的整个肺叶。通常情况下，人共有5个肺叶（左肺2叶，右肺3叶），如果说肺段是「小房间」，那肺叶就相当于「楼层」了。肺叶切除术是目前肺癌治疗的标准术式，然而较大的切除范围也伴随着较大的创伤，肺容量可能难以得到较好的保留。
04.全肺切除术——「最后选择」
全肺切除术是指切除包含肿瘤一侧整个肺脏，通常用于肿瘤范围广，已累及整个肺叶或支气管，且无法通过肺叶切除或联合其他术式彻底切除的患者。然而，全肺切除对患者的心肺功能影响较大，手术后发生呼吸系统障碍等并发症的概率较高。因此，这个术式往往仅在必要时选择。
随着手术技术的不断进步，如今肺癌手术已经发展出多种形式和方法，根据手术切口和入路方式主要可以分为开胸手术以及微创手术。
01开胸手术——切口大，恢复慢
在过去，开胸手术是肺癌手术的主要方式，术野显露较好，手术医生可直接触及肺组织。但因手术时往往需切断肌肉，甚至切除部分肋骨，手术创伤大，出血较多，患者术后疼痛明显，恢复时间也较长。
随着诊断技术的革新、手术工具的进步、医学理念的改变，微创手术在肺癌治疗中得以实现和推进，以更小的创伤获得更好的疗效、更快的恢复周期、更高的生活质量。
02微创手术——切口小，恢复快
胸腔镜微创手术（电视辅助胸腔镜手术，VATS）是近年来一种发展成熟的新型微创肺癌切除技术，目前已成为早期肺癌标准外科手术方式。与传统开胸手术相比，VATS手术可明显减少对患者胸壁结构的创伤，减轻术后疼痛，从而明显降低疼痛引起的心肺功能负担，利于患者术后恢复。在没有手术禁忌症的情况下，临床上通常首选该方式。
机器人辅助胸腔镜微创手术（RATS）即通常大家所说的「达芬奇机器人」，则还加入了三维成像系统和机械手，更精准地辅助医生完成手术。
那么，我们该选择开胸手术还是微创手术呢？这需要医生结合影像学的表现，根据每位患者的自身情况、基础心肺功能、肿瘤大小、位置等因素进行综合考量，在争取彻底切除病变肺组织的前提下，最大限度地保留健康肺组织及其功能，保证手术的安全性的有效性。
手术切除为肺癌患者带来治愈希望，但肿瘤复发仍是不可避免的临床难题。为改善这一情况，新辅助治疗被应用于临床。但在过去，肺癌新辅助治疗主要依靠铂类双药化疗，效果较为有限，其实很少有患者能够实现病理完全缓解（pCR，中位 4%，范围 0-16%）[3]，相比不进行新辅助治疗大约只能取得 5% 左右的 5 年生存率提升[4]。
近年来，免疫治疗的加入突破了这一困局[5]。新辅助免疫治疗CheckMate-816 Ⅲ期研究结果显示，在可切除ⅠB～ⅢA期非小细胞肺癌（NSCLC）患者中，术前接受免疫新辅助治疗的患者有24%在手术切除的原发灶和淋巴结标本中均未发现存活肿瘤细胞，即达到病理学完全缓解（pCR），这一比例是化疗组（2.2%）近11倍。新辅助免疫治疗将患者的无事件生存时间（EFS）从20.8个月显著延长至31.6个月，可降低37%的疾病进展、复发或死亡风险。
此外，对比单用化疗组，接受免疫新辅助治疗的患者实现影像学降期的比例更高（31% vs 24%），接受根治性手术的比例更高（83% vs 75%），中位手术时间更短（185分钟 vs 214分钟），微创手术可能更高（30% vs 22%），接受肺叶切除术（相较全肺切除术可保留较多肺功能）的比例更高（77%vs61%），且更高比例的患者实现了R0切除（即肿瘤完全切除，83% vs 78%）[6-7]。
新辅助免疫治疗就像「术前冲锋」，通过术前使用免疫检查点抑制剂，激活患者自身免疫系统，让免疫系统提前攻击肿瘤，从而缩小肿瘤体积、降低肿瘤分期，从而减少术后复发，降低转移风险，改善患者预后。如今，新辅助治疗后的手术切除已成为局部进展期NSCLC患者的重要治疗选择，为更多患者带来了延长生存期的可能。
小结
从开胸手术到微创手术的广泛应用，到新辅助免疫治疗的创新发展，治疗手段的不断精进为肺癌患者带来更微创、更精准、更有效的治疗方案。期待更多的肺癌患者将从中受益，迎来战胜肺癌的那一天。
本文内容用于疾病科普，仅供参考，不作为诊断及医疗依据，具体诊疗请在医生指导下进行（材料编码：ONC-CN-2500212）
参考文献：
[1]中华医学会肿瘤学分会. 中华医学会肺癌临床诊疗指南（2024版）[J]. 中华肿瘤杂志, 2024, 46(9):805-843.DOI:10.3760/cma.j.cn112152-20240510-00189.
[2]赵晨光,牟巨伟,赫捷,肺癌手术学演进简史.中华肿瘤杂志,2023，45(06) : 530-538. DOI: 10.3760/cma.j.cn112152-20220523-00364
[3]Hellmann MD, Chaft JE, William WN Jr, et al. Pathological response after neoadjuvant chemotherapy in resectable non-small-cell lung cancers: proposal for the use of major pathological response as a surrogate endpoint.Lancet Oncol 2014;15(1):e42-e50.
[4]Ferrari V, Helissey C. Revolutionizing Localized Lung Cancer Treatment: Neoadjuvant Chemotherapy plus Immunotherapy for All?[J]. Journal of Clinical Medicine, 2024, 13(9): 2715.
[5]中国抗癌协会肺癌专业委员会, 中国胸部肿瘤研究协作组, 中华医学会肿瘤学分会肺癌专家委员会. 非小细胞肺癌围术期免疫治疗的共识与争议（2024版）[J]. 中华肿瘤杂志, 2024, 46(12): 1107-1126. DOI: 10.3760/cma.j.cn112152-20240821-00361.
[6]Forde PM, Spicer J, Lu S, et al. Neoadjuvant nivolumab plus chemotherapy in resectable lung cancer[J]. N Engl J Med, 2022, 386(21): 1973-1985.
[7]Forde PM, Spicer J, Girard N, et al. 84O Neoadjuvant nivolumab (N)+ platinum-doublet chemotherapy (C) for resectable NSCLC: 3-y update from CheckMate 816[J]. J Thorac Oncol, 2023, 18(4):S89- S90.
来源：咚咚肿瘤科一点号