摘要：这些患病动物在急诊中表现的相对稳定，临床症状通常与食欲不振、呕吐和不适相关。许多ICU病人因病情危重和/或在治疗时会出现肾损伤或衰竭。

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Elizabeth J. Thomovsky, DVM, MS, DACVECC

Clinical Associate Professor

Department of Veterinary Clinical Sciences

College of Veterinary Medicine

Purdue University

West Lafayette, IN

Aimee C. Brooks, DVM, MS, DACVECC

Purdue University

West Lafayette, IN

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序言

急诊和ICU中的常见肾脏疾病包括急性肾损伤、慢性肾病以及由糖尿病酮症酸中毒（DKA）等疾病引起或在解除尿道梗阻后发生的髓质冲刷。

肾损伤和肾衰竭

这些患病动物在急诊中表现的相对稳定，临床症状通常与食欲不振、呕吐和不适相关。许多ICU病人因病情危重和/或在治疗时会出现肾损伤或衰竭。

诊断基于血液检查中血尿素氮（BUN）、肌酐、磷和可能的钾水平升高，以及等渗尿（即尿比重为1.008–1.012）。某些病例的尿比重并非等渗尿，而是明显低于肾前性氮质血症的预期水平。

如果患者能够产生尿液，治疗开始时应通过静脉注射液体，按体格检查中发现的脱水情况计算补液量，并补充额外液体以促进利尿。

每日监测电解质非常重要，以避免如低钾血症等并发症，并确保增高的电解质（即高磷血症）正在恢复正常。

放置导尿管以量化产尿量，有助于确保动物的产尿量不会超过给予的液体量（见图19.9和19.10）。

图19.9 滴定管

该滴定管可从上方的液体袋（长柄箭头）填充最多150 mL的液体。

各种药物添加剂直接通过上端端口（短柄箭头）注入滴定管；当药物浓度发生变化或滴定管为空时，滴定管/患者相连的管线会被清空，添加新的药物并从上方液体袋中填充至所需体积。新液体会先通过管道进行冲洗，然后再重新连接到患者。注射器上有标签（黄色贴纸）用于标明当前药物浓度。

无柄箭头位置是一个夹子，夹子关闭时确保注射器内的内容物充分混合后再输送给患者。夹子打开后输液管中的药物才会开始给予动物。

图19.10

一只母犬佩戴着留置的Foley导尿管和封闭的尿液收集系统

导尿管缝合在体壁并固定在左后肢上，以防止动物意外拔除导尿管。患者还佩戴了一个伊丽莎白项圈。

尿量低于预期值

如果患者无法产生预期的尿液量（即至少0.5 mL/kg/h），管理则更加复杂。

·必须放置导尿管以量化尿液量。

· 给予的液体量应与尿液产生量相匹配，以避免液体过负荷。

· 密切监测电解质水平（特别是钾）对于避免致命性的电解质失衡至关重要，尤其是当钾水平超过7mmol/L（mEq/L）时。

肾损伤/衰竭的药物治疗

· 常规使用胃保护剂（如组胺拮抗剂法莫替丁，或质子泵抑制剂泮托拉唑）。胃保护剂有助于改善尿毒症并减少胃溃疡的形成。

· 可给予止吐药（如马罗匹坦）以缓解恶心。

· 高血压药（如氨氯地平）用于控制与肾脏疾病并发的高血压。

· 除非患者因其他问题（例如术后并发肾脏疾病）正在接受镇痛治疗，否则肾损伤/衰竭患者通常不需要镇痛。

· 阿片类药物是肾衰竭病例疼痛治疗的首选药物。全μ激动剂如芬太尼、氢吗啡酮和美沙酮是良好的选择。

· 不要在肾损伤/衰竭患者中使用NSAIDs，因为它们会加重肾脏损伤。

· 额外的镇静/镇痛药物，如利多卡因和/或氯胺酮持续静脉注射（CRI），会进一步抑制食欲/加重因肾脏病引起的呕吐和食欲缺乏。

· 要注意，如果药物通过肾脏排泄（例如氯胺酮），它们在肾衰竭患者中的半衰期会延长。可以考虑减少剂量（例如比公开剂量减少25%）。

药物选择

应当选择对肾脏血流量影响最小、最不容易导致肾小管损伤的镇静药物。

· 将阿片类药物与苯二氮䓬类药物（如地西泮或咪达唑仑）混合使用是最佳组合。

·通常，本文作者使用地西泮（或咪达唑仑）0.2 mg/kg与全μ受体激动剂阿片类药物一起使用。

· 如果需要进一步镇静，可以使用小剂量的α-2受体激动剂（如右美托咪定），该药物应能保持肾脏血流，并根据需要调整剂量。

· 镇静药物如乙酰丙嗪要小心使用，因为它会不加选择地扩张血管，从而减少肾脏灌注和滤过。

· 如果需要全身麻醉，必须小心避免肾脏血流减少。

髓质冲刷（MEDULLARY WASHOUT）

髓质冲刷是指肾脏髓质中正常存在的尿素和钠的浓度梯度丧失。这通常是由于尿道梗阻后的严重多尿或如糖尿病酮症酸中毒（DKA）等引起的渗透性利尿所致。

髓质冲刷导致尿液无法浓缩，产生大量稀释尿液。最令人担忧的是，如果静脉输液治疗不足以跟上尿液损失，可能会导致新的脱水/脱水恶化。这种情况可能导致肾前性氮质血症。

量化并补充尿液

量化并补充持续的尿液流失非常重要。

理想情况下，应该放置尿道导管，收集并量化尿液。一旦水分充足且肾前性氮质血症得到解决，尿液的丧失量就应通过等量的静脉输液来补充。

如果无法放置尿道导管，可以通过称量猫窝或猫砂盆中的尿液，或尝试收集并测量排泄的尿液来大致估算排尿量。

至少每天称2-3次体重。每日体重的快速变化代表体内水分的增减，而不是体重的变化。请记住，1升水的重量为1千克。

情况改善的判断

如果肾脏能够重新建立浓度梯度，髓质冲刷通常会在几天到几周内得到改善。要判断髓质冲刷是否有所改善，可以减少10%-25%的液体输注，持续4-6小时，观察这段时间内的尿液产量。

如果产尿量下降到与减少后的输液量相匹配，说明髓质梯度已经重新建立。继续每4-6小时减少IV输液量，直到达到所需的液体速率（通常是维持输液速率）。

如果产尿量没有变化，或在4-6小时内显著超过了给定的IV液体量，应增加IV输液，匹配产尿量，持续12-24小时。然后再减少IV液体量并观察产尿量。

如果产尿量与新的IV输液量相匹配，继续每4-6小时逐渐减少液体输注量。

如果产尿量继续超过给定的液体量，则需要重新匹配输液量与尿液产量，并再等待12-24小时后，再尝试逐渐减少液体输注量。

髓质冲刷中的用药

患有髓质冲刷的动物可能因肾前性原因（如过度液体丢失）导致血尿素氮升高，但肾功能通常是正常的。

髓质冲刷没有特定的药物治疗。如果怀疑因氮质血症而引起恶心或胃酸过多，可以使用抗呕吐药物，如马罗匹坦、抗组胺药（如法莫替丁）或质子泵抑制剂（如泮托拉唑）。镇静药物常通过髓质冲刷来代谢并排泄。因此，理论上没有使用镇静药物的限制。

本文作者通常在动物因基础疾病而极度虚弱时，使用全μ激动剂阿片类药物与苯二氮平类药物的组合。如果动物的代谢损害较轻（例如，患有尿道阻塞但血液检查无异常的狗），则可以使用常规的镇静药物组合。

出现髓质冲刷的情况下，肾脏长期代谢药物的能力应保持不变，因此理论上ICU长期使用的镇痛或镇静药物没有限制。如果血液检查出现尿毒症，且尿毒症是由于既往肾脏疾病引起的，应避免使用NSAIDs，直到尿毒症得到纠正。NSAIDs不应在肾脏疾病的动物中使用。

来源：哈尔滨探城记