摘要：患者为51岁男性，机械工，因进行性黄疸伴全身瘙痒2个月就诊。患者还伴灰白色粪便和深色尿液，无发热、腹痛或腹胀。无饮酒或药物滥用史。体格检查视全身黄疸、划痕，其他无明显异常。
病例资料
患者为51岁男性，机械工，因进行性黄疸伴全身瘙痒2个月就诊。患者还伴灰白色粪便和深色尿液，无发热、腹痛或腹胀。无饮酒或药物滥用史。体格检查视全身黄疸、划痕，其他无明显异常。
实验室检查示肝功能异常：总胆红素26.5 mg/dl，直接胆红素17 mg/dl。天冬氨酸转氨酶（AST）82 IU/L，丙氨酸转氨酶（ALT）54.1 IU/L，碱性磷酸酶（ALP）250 IU/L；R比值
肝活检显示1区（汇管区周围）和2区（移行区）的混合性炎症，以淋巴细胞为主，未累及3区。肝窦周围可见肝细胞点状坏死（界面性肝炎）。可见胆汁淤积型（管内）改变伴微泡性脂肪变性。特殊染色（PAS、普鲁士蓝、网状蛋白）阴性（图1）。
图1
诊疗经过
本例活检肝损伤模式为胆汁淤积性肝炎，常见于药物性肝损伤（DILI）。通过血清学和影像学联合排除其他原因后，考虑DILI的可能，但回顾其病史排除任何药物或补充剂的服用。然而患者过去8年一直从事机械维修工作，提到其工作在防护装备不充分的情况下接触柴油、油脂等石油制品。故排除感染性、药物性肝炎和自身免疫性肝炎后，结合其临床表现及显著的职业暴露史，患者被确诊为职业性肝病（occupational liver disease,OLD）相关的毒素诱导性肝损伤。
患者接受了N-乙酰半胱氨酸、熊去氧胆酸和支持措施的保守治疗。并建议患者戴上厚橡胶手套等职业防护措施。患者更换了工作，不再接触石油产品。随后患者肝功能在1个月内得到改善，随访1年无黄疸复发。
病例讨论
许多化学物质（包括化学试剂、杀虫剂、金属等）均与职业性肝病（occupational liver disease,OLD）有关，但由于诊断较为困难，OLD的发病率及流行病学相关数据目前仍非常有限。OLD可缘于偶发事件或低剂量长期暴露，前者虽易于识别但发病率低，而后者虽相对常见，但因其发病隐匿、无明显症状及常见临床指标多正常，同时存在较多的混杂因素（如酒精、药物和代谢相关脂肪性肝病）而易被忽略。此外，特异的毒性检测往往难以实现，组织学检查可能无法揭示病因。故OLD的诊断颇具挑战性，它是一种排除性诊断，需要跨学科思维。
氯乙烯是已证实的职业性肝病致病因素；一项针对意大利队列的研究显示，累积接触氯乙烯水平较高的人群，其肝血管肉瘤、肝细胞癌和肝硬化的发病率增加。韩国的另一项研究表明，接触有机溶剂和铅的工人肝酶水平升高。另有针对加油站工人的研究显示，其肾功能检查指标和肝酶升高，且从业超过 6 年的工人酶水平升高幅度显著高于从业2年以下及3-6年的工人。一项在ApoE基因敲除小鼠中进行的体内研究表明，柴油废气暴露增加可导致血脂异常和肝脂肪变性，可能与线粒体功能障碍和脂质分解减少有关。
本例中提到的机械工，可暴露于高水平的多环芳烃和挥发性化学物质（苯、二甲苯、氯乙烯单体），这些物质与肝功能检测异常相关。在无肥胖的情况下，该类人群肝活检常显示脂肪变性、纤维化和胆汁淤积，推测其机制与细胞色素P450介导的炎症反应及活性氧生成有关。与其他病因的肝病不同，职业性肝病无任何特异性标志物或组织病理学特征。毒性物质相关脂肪性肝炎是职业性肝病中可见的一种损伤形式，其病理表现与酒精性和非酒精性脂肪性肝炎相似。需在排除酒精摄入、肥胖等危险和混杂因素后，才能诊断。本例更多通过归因和排除而非直接证据确认。
总之，详细采集职业病史对不明原因肝损伤的诊断至关重要。鉴于越来越多年轻人群受累，需提高对佩戴职业防护装备的认知以降低此类疾病的发生风险。
参考文献：
[1] Meda S, Kumar RA, Musunuri B, Shetty S, Nayak DM. Occupational Liver Disease: An Underestimated Entity of Liver Injury. Indian J Occup Environ Med. 2025 Jan-Mar;29(1):80-82.
[2] 李帆,王帅.《2019年欧洲肝病学会临床实践指南:职业性肝病》摘译[J].临床肝胆病杂志,2020,36(02):293-298.
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来源：医脉通肝脏科一点号
