摘要：股骨头坏死（Osteonecrosis of the Femoral Head,ONFH）是一种进行性疾病，它会导致股骨近端的血液供应中断，从而导致骨细胞死亡，进而发生骨折和塌陷，最终可能面临全髋关节置换手术。其最常见的病因包括长期使用类固醇类激素、酗酒、创伤

股骨头坏死（Osteonecrosis of the Femoral Head,ONFH）是一种进行性疾病，它会导致股骨近端的血液供应中断，从而导致骨细胞死亡，进而发生骨折和塌陷，最终可能面临全髋关节置换手术。其最常见的病因包括长期使用类固醇类激素、酗酒、创伤等。

由于ONFH在年轻群体中患病率高，因此在大多数情况下临床医生并不建议这类群体行髋关节置换术，因为这可能将面临翻修手术的风险。

因此，股骨头坏死中塌陷的早期诊断和预测则显得尤为重要。

中医学认为，骨蚀的发病原因有很多，比如肝肾亏虚、脾失运化、长期劳损、情志失调、饮食失当等都可引起骨蚀。

骨蚀与肝、脾、肾密切相关，若肝、脾、肾三脏失调，则全身气机不畅，气滞血瘀，痰瘀互生，最终导致筋骨失去濡养，逐步发为此病。

综上所述，ONFH 的发生是由于各种原因导致气滞血瘀、气血亏虚，股骨头失养而坏死。

现代中医学者认为此病的根本病因为热毒，热毒蕴结于关节腔和骨髓腔内，使压力增高，血脉受阻，血不养骨，最终发生坏死。

有学者认为“瘀血”是ONFH发生的关键病理因素，要着重从“瘀血”论治，采用活血化瘀的方药治疗ONFH。

另有学者则从ONFH发病的特点进行分析，认为瘀、虚、痰是最为重要的致病因素，一旦出现瘀血，血液的运行就会不畅，进而影响股骨头受到血液的滋养，最终引起ONFH的发生。

简而言之，在中医学的视角下，ONFH的成因被归咎于肝肾亏虚，气血不足以及气血瘀滞导致的脉络阻塞和骨骼失去滋养，而引发“血不荣骨”是导 致 ONFH发生的直接原因。

中医的“骨痹”“骨蚀”“骨萎”这三个称谓，形象的描述了股骨头坏死早期、中期、晚期的病理特征。

“骨痿”名称来源于《素问·痿论》云：“肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿。而塌陷往往存在于“骨萎”这一病理过程之中，“骨萎”见于股骨头坏死的晚期阶段，处于脏腑虚证阶段。

股骨头坏死晚期，股骨头塌陷变形，部分患者需要手术置换，部分患者仍可选择中医药治疗，最终“带塌陷生存”，而这种“带塌陷生存”属于“阴阳自和”状态，也是一种生理平衡。

因此即使是ARCOIII晚期及IV期的患者，中医药治疗仍然有一定价值。

有学者认为补肾阳可填充骨髓腔，改善骨质疏松状态，提高骨密度，促进股骨头表面死骨修复，预防进一步塌陷，并成功运用“补肾活血” 的方法成功预防一名ARCO III期患者的股骨头发生的进一步塌陷。”

骨痿形象地描述了股骨头坏死晚期的表现，相当于ARCOⅣ期或者ARCO Ⅲ期晚期阶段，股骨头塌陷变形，髋关节肌肉萎缩。

因股骨头坏死主要累及脏腑为肝脾肾三脏，因此常常出现肝肾亏虚或者脾肾阳虚证。

由于脾脏受到影响，脾不能主肌肉，出现髋关节肌肉萎缩，大腿变细，股骨头变形塌陷，表现为脾肾阳虚为主。

肝主筋，肾主骨，肝肾亏虚，肝不能主筋，筋短筋缩，表现为髋关节功能更差，跛行明显；肾主骨生髓受到影响，髓不能养骨，骨密度变低，或者股骨头轮廓变形塌陷，髋关节间隙狭窄，表现为肝肾亏虚为主。

为了从中医方面角度探讨与股骨头坏死塌陷之间的关系，我们还从中医证型的角度探讨了其与塌陷之间的关系，依据股骨头坏死中医辩证标准，研究纳入了痰瘀阻络证与经脉痹阻证两个中医证型。经比较发现，二者证型在ONFH塌陷率中无统计学意义（P>0.05）。

基于该结果，考虑与研究纳入的研究对象较少相关，可与后续研究中加大样本量进行进一步的分析，已明确不同证型与股骨头塌陷之间的关系。

然而据文献报道，在股骨头坏死的中医证型中，肝肾亏虚证与股骨头塌陷的相关性最大，其认为肝肾亏虚型的患者骨组织结构较脆弱、疏松。

且根据中医关于肝肾亏虚的辩证，认为其是以虚损为主，致使筋骨失养，髓枯骨萎，肢体失去营养，再生和修复能力减退，机体抗病能力降低有关。

另有学者从股骨头坏死MR层面探讨了其与中医证型之间的相关性，结果表明在117个坏死的股骨头中，经脉痹阻型塌陷30个，占45.45%，而肝肾亏虚证中塌陷了36个，占70.59%。

在肝肾亏虚证型中，中医认为肾脏主要起藏精、纳气、调节水液等作用，其可以为精气在体内的发挥提供一个良好的条件，进而影响机体的生长、发育和生殖功能，当机体中肾精不足时将导致骨骼失养，进而引发骨萎。而肝肾亏虚证患者骨髓干细胞能力较差，因此发生塌陷风险也较大。

股骨头坏死是一种难治性、渐进性疾病，给临床治疗带来很多困难，大多数ONFH患者一旦发生股骨头塌陷后，难以避免要面临关节置换的结局。

故而，寻求可以准确判断股骨头坏死预后，对是否塌陷作出有效评估的预测方法，是当前ONFH的研究热点之一。

目前新兴预测股骨头坏死的方法有很多，如软骨下骨区域、硬化带和前外侧保留角等因素均有一定影响，但主要观点还是认为不同坏死病灶位置和面积大小以及股骨头负重区的应力状态与自然塌陷病程最为密切。

有研究证明应力集中部位通常在股骨头外侧区，且外侧区坏死面积越大，越容易发生塌陷，其机制为当外侧柱的应力集中存在时，通过压缩骨小梁的远端力传输总是耦合的，因此股骨头外侧区的应力分散对于保持正常解剖结构的支持至关重要。

迄今为止，被公认为检测股骨头坏死坏死与塌陷最准确的方法是髋关节MRI，对T1W1显示带状低信号，T2W1 抑制显示股骨头颈部除病灶区外骨髓水肿及关节积液者，则视为病变以进展至塌陷前期或塌陷期。

此外，其他影像学诊断方法，包括X线片、CT/增强CT、骨组织活检也在临床检测股骨头坏死塌陷中发挥了重要作用。

在预测股骨头坏死塌陷中，不同的股骨头坏死分型对疾病进程的判断起着至关重要的作用。研究表明，涉及软骨下板的坏死病变（类型I ONFH）的塌陷率显著高于不涉及软骨下板的坏死病变（类型II ONFH），该研究指出软骨下板坏死是影响ONFH塌陷和预后的重要因素。

此外，通过三维重建坏死区域构建的侧面分类系统能有效预测JIC C1型非创伤性股骨头坏死患者的股骨头塌陷，补充了JIC分类在评估股骨头前部的不足。

另一方面，通过研究保留角度的评估方法，量化股骨头坏死的程度，并在预测股骨头塌陷的潜在价值。此外，硬化带的形成对于预测股骨头塌陷也具有重要意义，然而根据硬化带的形成对股骨头坏死分型方面目前研究较少，但其在治疗股骨头坏死中的作用值得进一步研究。

综上所述，不同的股骨头坏死分型及其相关分型所对应病理发展期的不同特征对于预测股骨头塌陷具有重要的临床意义，为ONFH的治疗提供了新的见解和方向。

基于上述发现，为了进一步探究股骨头塌陷的独立危险因素，我们将纳入研究的病人按最终转归分为塌陷组和未塌陷组。

并进行单因素与多因素Logistics回归分析，最终多因素Logistic回归分析显示性别、X 线下有囊性改变、CT下有囊性改变、MRI下骨髓水肿程度是股骨头发生塌陷的独立危险因素。

MRI脂肪抑制像可见软骨下低信号的135髋中72髋CT图像显示软骨下骨折，结果表明软骨下低信号患者出现软骨下骨折的概率更高，也就是说软骨下低信号的出现与股骨头坏死的进展和塌陷之间存在密切的关系。

对于单因素回归中被纳入而多因素Logistics回归没被纳入的变量，基于该结果考虑原因可能是样本量少且为临床回顾性研究，在临床收集病例中存在一些选择的偏倚，从而造成结果的不一致性。对于上述变量与ONFH塌陷之间的相关性，未来将纳入更多的样本量来验证。

研究进一步通过相关研究来阐述前外侧柱影响股骨头坏死塌陷的具体机制，以及将CJFH分型与近年研究较热的预测塌陷方法横向对比，比较各种分型对股骨头塌陷预测的优劣性。

拟收集更多的病例，扩大样本降低实验误差，研究构建的风险预测模型未能进行外部验证，未来需要进一步进行临床前瞻性研究其对塌陷风险预测的有效性，延长随访时间以进一步证实、研究更佳细致的结论。

来源：Mr王医学科普