摘要：抗栓药物在预防和治疗血栓性疾病中发挥着不可替代的作用，其中双联抗血小板治疗（DAPT）作为冠状动脉疾病及经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后的标准治疗方案，显著降低了血栓事件的发生率。然而，随着抗栓药物的广泛应用，也需要关注抗栓药物所带来的出血问题。抗凝药物、抗血
导语
抗栓药物在预防和治疗血栓性疾病中发挥着不可替代的作用，其中双联抗血小板治疗（DAPT）作为冠状动脉疾病及经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后的标准治疗方案，显著降低了血栓事件的发生率。然而，随着抗栓药物的广泛应用，也需要关注抗栓药物所带来的出血问题。抗凝药物、抗血小板药物及溶栓药物均可能导致皮下出血、消化道出血甚至颅内出血。其中，颅内出血的致死率高达 60% 以上。据统计，接受 DAPT 的患者发生颅内出血的风险较单用阿司匹林者增加 42%。因此，如何有效平衡缺血风险和出血风险，成为临床亟待解决的难题。
在此背景下，中国医药教育协会血栓与止血危重病专业委员会组织多学科专家联合撰写了《中国抗栓药物相关出血诊疗规范专家共识》（以下简称「共识」）[1]，旨在帮助临床医师规范处置抗栓药物相关出血。该共识围绕抗栓药物相关出血的监测、评估、逆转及治疗重启四大核心环节，提出了 14 条具体规范（图 1）。本文基于共识内容，聚焦 DAPT 相关出血的预防、评估与治疗决策，梳理关键要点，以期为临床实践提供参考。图 1 抗栓药物相关出血诊疗规范
抗血小板聚集药物可通过多种机制抑制血小板聚集，主要包括环氧化酶抑制剂、二磷酸腺苷（ADP）受体拮抗剂及血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa 受体拮抗剂等。共识强调，长期服用强效抗血小板聚集药物的患者，出血风险会明显升高，需每 3 个月进行一次血小板功能监测。血小板计数低于 100 × 10^9/L 时，光学比浊法（LTA）检测可能不准确，此时可选用血栓弹力图（TEG）或血小板功能测定（PFA）等方法评估血小板活性[1]预防出血的关键在于个体化评估患者的血栓与出血风险。对于高龄、肾功能不全、既往出血史或合并使用抗凝药物的患者，应谨慎选择抗血小板药物种类及疗程。共识建议，抗栓药物是否起效、维持剂量是否安全，需要进行实验室监测。所有抗栓药物相关出血的患者均需检测血常规并筛查凝血功能。常规凝血功能筛查至少包括凝血酶原时间（PT）、部分活化凝血酶原时间（APTT)、凝血酶时间（TT）及血浆纤维蛋白原。因为不同类型抗栓药物的作用机制不同，因此药物起效后对凝血功能指标造成的影响也有所不同，医师可根据指标的变化判断药物是否起效或过量（表 1）。如需调整抗栓药物的剂量，则需选择标准化及稳定性较高的凝血功能指标作为依据[1]表 1 不同类型抗栓药物对凝血功能指标的影响
DAPT 相关出血的评估
a）现病史：本次出血的详细病史，特别是多种机制导致的出血。
b）既往史：既往史主要了解患者既往的血栓性疾病或出血性疾病史、药物过敏史，判断与药物代谢有关的器官功能状态。
c）用药史：
患者既往或正在使用的抗栓药物的种类及用法用量，特别是最近 1 次的抗栓药物使用时间及剂量；
近期是否调整抗栓药物的种类及剂量；
近期针对抗栓药物的监测结果。
依据 2011 年出血学术研究会（BARC）制定的出血分类标准，抗栓药物相关出血患者的预后与出血部位及出血量密切相关，其中 0～2 型为轻度出血，3～4 型为严重出血，5 型为致死性出血（表 2）。准确判断出血的严重程度有助于制定针对抗栓药物相关出血的治疗方案。
表 2 BARC 出血分型
DAPT 相关出血的治疗策略
非严重出血[1]针对血栓高风险且非严重出血的患者，不建议进行常规逆转。非严重出血患者是否继续维持抗栓治疗，应取决于患者的血栓风险、个人病史、出血程度及抗凝治疗方案；如抗栓治疗属于关键治疗无法停止，可采取局部止血措施，如使用止血带、止血敷料包扎、填塞等，并密切观察后续出血情况再决定是否停止抗栓治疗及进行逆转治疗。
严重出血[1]发生严重出血时，应立即停止使用抗栓药物。对于关键部位的出血，应尽早进行确切的止血治疗，如加压止血、介入止血、内镜止血等。对于持续出血和（或）血流动力学不稳定的患者，应积极进行抗休克治疗。在进行容量复苏的同时，需避免血液稀释、低体温、酸中毒等继发因素加重凝血功能障碍。进行适当的输血替代治疗可提高严重出血患者的生存率，并降低再次出血的风险。
抗栓药物相关出血的逆转治疗建议
抗栓药物导致患者处于高出血风险或已经发生严重出血，在患者无禁忌证的前提下，可采取逆转治疗。共识推荐：应用凝血酶原复合物联合维生素 K 逆转华法林过量所致出血；优先使用鱼精蛋白中和肝素类药物；使用特异性拮抗药物或血液透析治疗直接凝血酶抑制剂所致出血；使用特异性拮抗药物或凝血酶原复合物逆转 Ⅹa 因子抑制剂所致出血；使用纤维蛋白原替代治疗及抗纤溶药物逆转溶栓药物所致出血；在血小板功能监测的指导下对抗血小板聚集药物相关出血进行逆转治疗；对需要手术治疗的抗栓药物相关出血，应尽快进行逆转治疗[1]。此外，共识建议在控制出血后全面评估患者形成血栓和（或）再次出血的风险，确定重启抗栓治疗的最佳时机。多数情况下，出血事件纠正后重启抗栓治疗可带来临床获益。重启抗栓药物治疗之前，临床医师应全面评估患者重启抗栓治疗的临床净获益（表 3），并与患者积极沟通，共同决定重启抗栓治疗的时机[1]。表 3 重启抗凝治疗需评估的因素
小结
DAPT 在心血管疾病防治中具有不可替代的地位，但其出血并发症严重威胁患者生存质量。《中国抗栓药物相关出血诊疗规范专家共识》系统梳理了从预防、评估到逆转及治疗重启的全流程管理策略，为临床提供了重要依据。未来，随着新型抗血小板药物的研发，个体化治疗将进一步提升抗栓疗效与安全性。现阶段，临床应遵循已出台的指南/共识建议，结合患者具体情况灵活决策，最终实现血栓与出血风险的精准平衡。
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NS：CN-160981
过期时间：2025-8-29
内容策划：于洋
内容审核：陈晓慧
题图来源：图虫创意
参考文献
[1]. 刘晓辉, 等. 中国抗栓药物相关出血诊疗规范专家共识[J].解放军医学杂志,2022,47(12):1169-1179.
来源：临床用药
