摘要：术中BIS维持在40~60，脑氧饱和度波动
术中BIS维持在40~60，脑氧饱和度波动该做的都做了，怎么还是出事了？
病例摘要
患者，男性，71岁，身高165 cm，体重70.5 kg，主诉活动后胸闷、胸痛1年，加重1个月，休息后缓解，入院前症状发作频繁。
既往史：高血压（3级）、2型糖尿病；1年前行左颈总动脉-颈内动脉支架术。无过敏、输血史。
术前检查
实验室检查：D-二聚体轻度升高（0.85 mg/L），空腹血糖（7.8 mmol/L）及糖化血红蛋白（6.9%）升高，促甲状腺激素（TSH）轻度升高（4.59 μIU/ml）。
心电图：窦性心律，频发室早，V1~V3呈rS型，T波改变。
X-Ray：胸廓对称，气管居中，肋骨排列规则。膈面光滑，双侧肋膈角锐利。双肺上野可见小片状密度增高影，心影无增大。
肺部CT：左肺下叶磨玻璃密度结节，双肺下叶间质改变，左侧胸膜局部增厚伴钙化，主动脉、冠状动脉粥样硬化。
心脏彩超：室间隔及左室壁节段性运动减低，左室舒张功能减低，射血分数为52%。
头部CT：脑干低密度影，脑内多发腔隙灶。
头部MR：右侧基底节区、脑桥软化灶或血管周围间隙，脑白质高信号。
头部核素：大脑双侧额叶、左侧顶叶及左侧颞叶局部脑皮质多发血流灌注轻-中度减低。
拟行手术
冠状动脉旁路移植术。
麻醉手术过程
入室后行诱导前评估：患者双侧瞳孔正常，肢体活动自如，语言清晰但语速偏慢，考虑与术前镇静药相关。常规监测心电、血氧饱和度，于左侧桡动脉局麻下行有创动脉压监测。插管完成后，置入中心静脉导管监测中心静脉压，同时行BIS及脑氧饱和度监测，具体结果如下。
图1 麻醉监测
麻醉诱导：使用咪达唑仑2 mg、丙泊酚70 mg、罗库溴铵50 mg、舒芬太尼70 μg，诱导过程顺利。麻醉维持：采用丙泊酚2 mg/（kg·h）、右美托咪定0.5 μg/（kg·h）、苯磺顺阿曲库铵0.2 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.3 μg/（kg·min）持续泵注，并吸入七氟烷。
图2 麻醉记录单
术中常规监测心电、血氧饱和度、血压、中心静脉压及BIS、NIRS监测。手术顺利，冠脉搭桥（左乳内动脉-前降支、钝圆支-大隐静脉、后降支-大隐静脉）血流量良好（具体数值如下），血管波动指数处于正常范围。
图3 冠脉搭桥
术后转归：术后患者转入ICU，患者血压132/50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、中心静脉压12 mmHg、心率65次/min、血氧饱和度100%。术后2 h成功拔管。
意外情况突发
术后6 h，患者自述左眼外侧出现偏盲症状。经检查，仅发现视力异常，具体表现为突发且持续加重的左眼外侧偏盲，右眼视力、对光反射均正常，言语清晰，肢体活动正常。头部CT检查显示右侧枕叶存在大片低密度影，考虑为术后脑梗死，遂转至神经科治疗。术后随访发现，患者症状有所缓解，但仍未完全康复。
心脏术后脑损伤
脑损伤是心脏外科围手术期最严重的并发症之一，其发生率远高于其他非心脏手术。不同类型的心脏手术脑损伤的发生率有所差异，单纯冠状动脉旁路移植术（CABG）的发生率为3.8%、单纯主动脉瓣手术为4.8%、CABG合并瓣膜手术为7.4%、单独二尖瓣手术为8.8%、多瓣膜手术发生率最高达9.7%。
心脏手术后可能出现的脑损伤主要类型包括：显性卒中（1.2%~6.0%），隐性卒中（25%~50%）、术后谵妄（14%~50%）、神经认知功能障碍（30%~50%）。危险因素包括：高龄、术前抑郁状态、主动脉粥样硬化、颈动脉狭窄、卒中病史、认知障碍、心房颤动、体外循环、低灌注，其中部分因素可干预，部分不可干预（具体如下）。
表1 可/不可改变的危险因素
卒中风险评估量表
表2 Essen卒中风险评分量表
本例患者卒中风险评分4分（中危），存在高龄、主动脉硬化、颈动脉狭窄、体外循环、术中低灌注等危险因素，术中收缩压最低110mmHg，体外循环期间平均灌注压>60mmHg，脑氧波动在基础值20%以内。
术前评估
表3 术前评估
围术期神经监测措施
围术期神经监测是围术期管理重要组成部分，常见监测有围术期脑灌注监测和脑功能监测，围术期脑灌注监测手段包括经颅多普勒、近红外光谱（NIRS）、颈静脉球血氧饱和度监测；脑功能监测手段包括脑电图、BIS监测、体感诱发电位。目前我科常用的监测手段是NIRS和BIS监测。
术中脑保护策略
术中脑保护策略包括体外循环策略、近端吻合策略、术中血压管理策略、联合颈动脉血运重建策略以及左心耳的处理策略。颈动脉血运重建策略
表4 颈动脉血运重建策略
表5 CABG与颈动脉血运重建顺序
药物预防策略
围术期神经系统并发症的药物预防策略包括单纯CABG术后的抗栓策略、联合颈动脉血运重建的抗栓策略、围术期房颤的药物治疗策略、抗炎性神经保护药物以及非抗炎性神经保护药物。
术后早期识别
1.麻醉苏醒时、停镇静后密切观察呕吐症状：部分患者术后的恶心和呕吐可能由药物引起，而另一部分可能与脑血管病变相关。具体观察要点如下：①药物引起的呕吐通常在停用镇痛泵并给予适当的止吐药物后，症状应有所缓解和改善。②脑血管病变引起的呕吐：需警惕后循环缺血性卒中可能导致的呕吐，可能伴有头晕、颅内压增高、早期头痛、意识障碍、Cushing综合征（心率和呼吸频率下降，血压升高）等症状。③晚期临床表现包括深昏迷、瞳孔不等大等症状，这些可能是病情恶化的信号。
2.麻醉未清醒及镇静期间重点监测瞳孔：瞳孔的变化可能受到眼部疾病、麻醉镇静药物、出血等多种因素的影响，需要了解术前瞳孔情况，动态观察瞳孔变化，及时发现脑水肿（一侧瞳孔由小变大）、颅内高压、脑疝（先一侧瞳孔散大，后两侧散大，光反应消失）等情况。
3.麻醉苏醒时、停镇静时、怀疑意识障碍时，结合镇静评分（如GCS评分）重点观察，动态评估，看变化趋势：对于疑似围术期卒中患者，发现异常后应尽早请专科医师会诊，并立即监测或检测相关临床指标，特别是注意麻醉药物的药理作用。必要时尽快（最好在出现症状后30 min内）进行CT扫描或MRI检查，以便及时诊断和处理。
治疗
表6 治疗
结束语
古希腊医学家希波克拉底曾言：“预防胜于治疗”，这一箴言在当代高龄患者围术期管理中具深刻意义。面对高龄手术患者，麻醉医生不仅要保障手术安全，更需着眼长期神经功能保护。在老龄化浪潮下，将预防理念融入围术期管理，方能为高危患者筑牢生命防线。
作者介绍
方向楠
泰达国际心血管病医院麻醉科主治医师
科主任介绍
王洪武
泰达国际心血管病医院麻醉科主任、主任医师、硕士生导师。学术任职：中国心胸血管麻醉学会理事、小儿分会副主任委员、心脏分会常务委员。国家心血管病中心专家委员会麻醉分会常务委员。中华医学会麻醉学分会心胸学组委员。天津市医学会麻醉学分会常务委员，天津市医师协会常务委员。天津市麻醉质控中心委员。《中华麻醉学杂志》特约审稿专家，《临床麻醉学杂志》通讯编委。
来源：围术期医学论坛
