摘要：重症创伤的规范化救治是一个高度系统化、时间依赖性极强的过程，强调团队协作和标准化流程，以最大限度地提高生存率和减少并发症。其核心是遵循创伤救治的“黄金一小时”和“铂金十分钟”原则（即从受伤到决定性救治的时间窗口）。

重症创伤的规范化救治是一个高度系统化、时间依赖性极强的过程，强调团队协作和标准化流程，以最大限度地提高生存率和减少并发症。其核心是遵循创伤救治的“黄金一小时”和“铂金十分钟”原则（即从受伤到决定性救治的时间窗口）。

以下是国际上广泛认可的重症创伤规范化救治流程（主要基于ATLS原则，并融入现代理念）：

一、 现场/院前阶段 (Prehospital)

1. 现场安全评估：确保救援人员自身安全。

2. 初步评估与快速处置：

意识状态评估：呼唤患者，判断反应程度（AVPU：Alert, Voice, Pain, Unresponsive）。

灾难性出血控制：优先处理可见的危及生命的大出血（动脉喷射、大量涌出）。立即使用直接压迫、加压包扎、止血带（必要时）。

气道管理 (Airway with C-spine protection)：

评估气道是否通畅（有无梗阻、异物、颜面/颈部损伤）。

怀疑颈椎损伤时（任何头部、面部、颈部外伤或高处坠落、车祸等机制），立即实施手动轴向制动（用手固定头颈部于中立位），直至颈托固定。

手法开放气道（仰头提颏法或推举下颌法），必要时清除可见异物。

如有需要，考虑置入口咽/鼻咽通气管。若无法维持气道或存在窒息风险，及时气管插管（或声门上气道如喉罩）是救命关键。

呼吸管理 (Breathing)：

评估呼吸（频率、深度、对称性、有无辅助呼吸肌参与）。

暴露胸部，视诊有无开放性气胸、连枷胸、大面积挫伤；触诊有无压痛、骨擦感、皮下气肿；听诊双肺呼吸音。

紧急处理：

张力性气胸：立即在患侧锁骨中线第二肋间进行针头减压。

开放性气胸：用凡士林纱布或专用封闭敷料覆盖伤口，三边封贴（留一边不封作为单向阀）。

大量血胸/连枷胸：初步处理主要是吸氧、通气支持，快速转运。

循环管理 (Circulation with hemorrhage control)：

评估脉搏（频率、节律、强弱）、皮肤（颜色、温度、湿度）、毛细血管再充盈时间（>2秒提示休克）。

再次检查有无活动性外出血并控制。

建立大口径静脉通路（≥2条）（肘前静脉优先），必要时行骨髓腔穿刺输液。

限制性液体复苏 (Permissive Hypotension)： 对于“非颅脑损伤的”失血性休克患者，目标收缩压维持80-90mmHg（或可触及桡动脉搏动），直至出血得到控制。避免过量晶体液导致血液稀释、体温下降、凝血功能障碍和再出血。尽快输注血液制品（红细胞、血浆、血小板）是理想选择，院前有条件可启动MHP。

监测意识状态（反映脑灌注）。

功能障碍 (Disability)： 快速神经系统评估（Glasgow昏迷评分GCS、瞳孔大小及对光反射、有无偏瘫）。

暴露与环境控制 (Exposure/Environment)：

充分暴露身体以全面检查伤情，但要避免低体温。

积极保温：移除湿衣物，覆盖保温毯，输注液体加温。

3. 快速转运决策：遵循“快速接触，快速评估，快速处置，快速转运”原则。尽快将患者转运至具备综合救治能力的创伤中心。提前通知接收医院（创伤预警），提供关键信息（机制、伤情、生命体征、已采取措施）。

二、 院内急诊室/创伤复苏单元阶段 (Primary Survey & Resuscitation)

准备： 团队（创伤团队Leader、外科医生、麻醉医生、急诊医生、护士、技师等）就位，设备（呼吸机、监护仪、输液加温设备、快速输液仪、血液加温仪、超声、X光机等）待命，接收院前预警信息。

同步进行：团队成员同时执行不同任务，Leader统一指挥协调。

1. 再次初级评估与复苏 (ABCDE)：重复院前ABCDE步骤，但更全面、更深入，并立即处理发现的问题。

A (Airway with C-spine protection)

确保气道安全是首要任务。评估是否需要确定性气道（气管插管）。指征：GCS ≤8、气道梗阻风险、严重低氧/高碳酸血症、严重休克、躁动不合作、面部严重损伤/烧伤、需要紧急手术。

插管时持续手动轴向制动，使用快速顺序诱导插管（RSI）。

确认气管导管位置（听诊、呼气末CO2监测）。

颈托固定颈椎，后续影像学评估。

B (Breathing)：

氧合和通气支持：高流量吸氧，必要时机械通气（目标SpO2 >94%，避免过度通气）。

再次评估和处理张力性气胸、开放性气胸、大量血胸（可能需要胸腔闭式引流）。

评估有无气管/支气管损伤、肺挫伤。

C (Circulation with hemorrhage control)：

持续监测生命体征（血压、心率、心律、SpO2、呼吸频率、体温）。

快速识别休克类型（失血性最常见）：寻找出血来源（胸、腹、骨盆、腹膜后、长骨骨折、体外）。

建立高级静脉通路：中心静脉置管（必要时）。

积极止血：

外出血：加压包扎、止血带、止血敷料。

内出血：FAST超声（重点扫查心包、肝肾隐窝、脾肾隐窝、盆腔）快速筛查胸腹腔游离液体（血）。阳性结果是紧急手术/介入的强烈指征。

骨盆骨折不稳定出血：立即应用骨盆束带进行外固定。

目标导向的输血和液体治疗 (Damage Control Resuscitation - DCR)：

允许性低血压（颅脑外伤除外，需维持脑灌注压）。

早期、快速、平衡地输注血液制品： 启动大量输血方案。典型比例接近1：1：1（红细胞：血浆：血小板）。有条件使用血栓弹力图指导。

限制晶体液输入： 主要用于维持通路通畅。

纠正凝血功能障碍： 早期给予氨甲环酸（伤后3小时内），必要时补充冷沉淀、纤维蛋白原、凝血因子。

纠正酸中毒和低体温： 持续保温，液体加温，必要时使用碳酸氢钠（谨慎）。

D (Disability)：

快速神经评估（GCS、瞳孔）。

血糖检测。

处理颅内高压风险（抬高床头30度，避免低氧/低血压，过度通气仅用于脑疝急救）。

E (Exposure/Environment)：

完全脱去衣物，全面查体（尤其背部、会阴），翻身后再次FAST。

持续保温： 暖风毯、输液加温、环境升温。

2. 辅助检查：

基本监测：心电监护、脉搏血氧饱和度、无创血压、体温。

重点辅助检查 (Adjuncts to Primary Survey)：

FAST超声：快速评估胸腹腔游离液体。

胸片 (CXR)：评估气管位置、气胸、血胸、纵膈情况（主动脉损伤？）、肋骨骨折、异物。

骨盆X光 (Pelvic X-ray)：评估骨盆稳定性（尤其对血流动力学不稳定者）。

动脉血气分析 (ABG)： 评估氧合、通气、酸碱状态、乳酸水平（反映组织灌注和休克严重程度）、血红蛋白/红细胞压积（早期可能不准确）。

3. 二次评估 (Secondary Survey)： 在初级评估完成、复苏已启动且患者生命体征相对稳定后进行（若恶化则返回初级评估）。

详细询问病史： AMPLE (过敏史Allergies、用药史Medications、既往史/妊娠Past illness/Pregnancy、末次进食Last meal、受伤经过Events/Environment related to injury)。

从头到脚的系统性体格检查：

头部：头皮裂伤、血肿、颅骨骨折体征（熊猫眼、Battle征）、面部骨折、眼损伤、耳鼻口腔（脑脊液漏？）。

颈部：压痛、畸形、皮下气肿、气管偏移、血管杂音。

胸部：再次视触叩听，评估肋骨、胸骨、肺、心脏。

腹部：视诊（挫伤、膨隆）、触诊（压痛、肌卫、反跳痛）、叩诊、听诊（肠鸣音）。

骨盆：稳定性检查（只做一次，由经验医生操作），压痛，会阴部检查。

脊柱：各节段触诊压痛、畸形。

四肢：畸形、肿胀、骨擦感、神经血管检查（脉搏、感觉、运动）、软组织损伤。

背部：必须翻身检查（保持脊柱轴线）。

神经系统：全面GCS、颅神经、运动、感觉、反射。

必要的进一步影像学检查：

全身增强CT (Pan-Scan)： 对血流动力学稳定或对复苏有反应的不稳定患者，是快速全面评估隐匿损伤的金标准（头、颈、胸、腹、盆）。

X光片：针对特定部位（四肢、颈椎侧位等）。

血管造影：怀疑血管损伤（如肢体缺血、腹膜后血肿扩大）。

4. 持续复苏与再评估： 整个过程中持续监测生命体征、尿量、乳酸、血气等指标，评估复苏效果，根据反应调整治疗方案。

三、 确定性治疗阶段 (Definitive Care)

根据初步和二次评估结果，制定个体化的确定性治疗方案：

紧急手术：控制大出血（如剖胸、剖腹探查）、处理内脏破裂、减张（如颅内血肿清除、骨筋膜室切开）、确定性固定（如严重骨盆骨折外固定架）。

介入放射学： 栓塞出血血管（如盆腔骨折出血、实质脏器出血、部分主动脉损伤）。

ICU监护治疗：对于需要高级生命支持、多器官功能监测的患者。

骨科固定：长骨、骨盆、脊柱的最终固定（通常在患者生理状态稳定后进行）。

其他专科处理：神经外科、颌面外科、眼科、泌尿外科等。

四、后续治疗与康复 (Post-resuscitation Care & Rehabilitation)

重症监护：呼吸支持、循环管理、肾替代治疗、感染防治、营养支持、DVT预防、应激性溃疡预防等。

损伤控制手术后的计划性再手术：在生理状态改善后（体温正常、凝血功能恢复、酸中毒纠正、血流动力学稳定），返回手术室处理首次手术遗留的问题（如肠道吻合、关腹）。

并发症防治： 脓毒症、ARDS、多器官功能障碍综合征、深静脉血栓、压疮等。

早期康复介入：物理治疗、作业治疗、言语治疗、心理支持等，从ICU阶段即可开始。

出院计划与随访：制定出院计划，安排随访和后续治疗（如康复治疗、整形手术）。

核心原则总结

1. 优先处理威胁生命的问题 (Treat first what kills first)。

2. ABCDE 顺序是基石。

3. 时间就是生命 (黄金一小时，铂金十分钟)。

4. 团队协作至关重要。

5. 防止二次损伤 (特别是低体温、凝血病、酸中毒 - 致死三联征)。

6. 损伤控制理念 (DCS & DCR)： 对于生理状态濒临崩溃的患者，救命优先，快速控制出血和污染，暂时关闭体腔，待生理状态改善后再行确定性手术。

7. 持续再评估：患者状况是动态变化的，需要不断重新评估。

来源：重症医学一点号