摘要：肝脏是胃癌血行转移常见的靶器官。胃癌异质性强、病情进展快，胃癌肝转移预后差，临床诊疗具有挑战性1。本文介绍了一例胃癌肝转移患者采用含左亚叶酸/5-氟尿嘧啶（5-FU）同输疗法的综合治疗方案，患者获得手术机会，化免治疗后复查，疗效评价为临床完全缓解（cCR），以

前言

患者病例

基本情况

男性 ，59岁

病史情况

主诉：左上腹部隐痛伴食欲减退1月余

现病史：患者2024年9月无明显诱因出现左上腹疼痛，为阵发性隐痛，伴食欲下降，偶有恶心、嗝逆，不伴肩背部放射痛，无发热、头晕头痛、心慌胸闷、腹泻等其他不适，2024-10-11于外院行胃镜检查：1.食管胃结合部占位病变，累及胃体、食管；2.慢性萎缩性胃炎C3型伴糜烂II级。胃体部病变活检病理：腺癌。患者为行进一步治疗来我院。起病以来，患者精神、睡眠可，食欲较差，大小便正常，体力、体重无明显改变

既往史：高血压病史10余年，规律服用降压药治疗，血压控制良好。否认糖尿病、冠心病等慢性病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤史、输血史，否认药物及食物过敏史，否认家族性肿瘤史

2024-10-16就诊于我院，入院查体：体温：36.4℃，脉搏：86次/分，呼吸：19次/分，血压：111/74mmHg，PS 1分，步入病房，营养中等，神清，精神可，浅表淋巴结未扪及肿大，皮肤巩膜无黄染，心率86bpm，律齐，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，腹平软，未扪及明确肿块，左上腹轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，内科静脉血栓风险评估（Padua评估法）：3分 低危

三大常规：未见明显异常

肿瘤标记物：癌胚抗原 3.13ng/mL，糖链抗原199 22.300U/mL，糖链抗原72-4 51.10U/mL，糖链抗原50 13.775U/mL

2024-10-16 胸部CT平扫＋增强：未见明显异常

2024-10-17 MRI全腹部及盆腔平扫＋增强：贲门至胃体小弯侧胃壁不规则增厚，增强扫描呈不均匀强化，病灶长径约5.0cm，考虑肿瘤性病变；肝脏S1段见类圆形长T1长T2信号肿块，边缘清晰，直径约3.3cm，增强扫描呈不均匀环状强化，考虑转移瘤可能性大；肝S3段血管瘤；余未见明显异常

图1 基线影像学检查

2024-10-16 病理会诊：胃镜活检组织：（胃）腺癌

图2 病理检查结果

临床诊断

胃腺癌，cT2NxM1，IV期， 肝转移，PD-L1 CPS 0，MSS，HER-2(0)

治疗经过

2024-10-17、11-01、11-16给予FOLFOX方案新辅助化疗（加入左亚叶酸治疗）联合免疫治疗（卡度尼利单抗）3个周期

2024-12-5 MRI胆胰脾平扫＋增强，对比前片（2024-10-17 MR）：贲门-胃体小弯侧胃壁不规则增厚强化灶，病灶长度约4.1cm，较前范围缩小；肝脏S1转移瘤，与前相仿；余表现同前无明显变化

图3 影像学检查

疗效评价：PR

手术治疗

2024-12-09在全麻下行腹腔镜下胃大部切除术及肝S1段切除术

术后病理：1.（胃）胃腺癌新辅助治疗后可见大量黏液湖形成伴间质较多炎性细胞，仅见小灶存活肿瘤细胞，浸润至浆膜下纤维脂肪组织，瘤床大小约3.6*3*1.5cm（结合肉眼观），局灶脉管内可见黏液形成，符合治疗后反应，未见明确神经侵犯。肿瘤退缩分级（TRG）（AJCC第8版）：TRG 1级（小灶癌细胞残留）。2.胃周淋巴结0//10枚未见癌，其中4枚可见治疗后反应。3.胃吻合口及食管断端均未见癌。4.网膜组织未见癌。5.送检（吻合口远端）组织未见癌。6.（肝肿瘤）肝组织内可见大量黏液湖形成及少许存活的腺癌细胞残留，结合病史，符合胃腺癌肝转移的治疗后反应，瘤床大小3.2*2.8*2cm（结合肉眼观），肝被膜未见侵犯，未见明确脉管内癌栓及神经侵犯。7.肝吻合口切缘组织未见癌

图4 术后病理检查

术后诊断：胃腺癌综合治疗后（ ypT1N0M1 ，IV期， 肝转移）

2025-1-20至2025-5-2完成第4-10周期FOLFOX方案化疗（加入左亚叶酸治疗）联合卡度尼利单抗免疫治疗

术后初次复查：2025-1-20 胸腹盆部CT平扫+增强：食管-胃术后改变，食管下端管壁厚，可见条状高密度影，肝部分切除术后；支气管炎；双肺背侧条索影、结片影，较前相仿；盆腔CT未见明显异常

图5 影像学检查

疗效评价：cCR

6周期化免治疗后复查：2025-3-21 胸腹盆部CT平扫+增强 对比前片（2025-01-20 CT）：1.食管-胃术后改变，吻合口壁较厚、术区脂肪间隙稍模糊；肝部分切除术后，术区低密度影较前减少；2.两肺背侧条索影、结片影，较前相仿；余胸腹部CT表现较前相仿

图6 影像学检查

疗效评价：cCR

病例小结

患者被诊断为胃癌肝转移，2024-10-17、11-01、11-16给予FOLFOX方案新辅助化疗（加入左亚叶酸治疗）联合免疫治疗3个周期，疗效评价：PR。2024-12-09在全麻下行腹腔镜下胃大部切除术及肝S1段切除术。术后诊断为胃腺癌综合治疗后（ ypT1N0M1 ，IV期， 肝转移）。2025-1-20至2025-5-2完成第4-10周期FOLFOX方案化疗（加入左亚叶酸治疗）联合免疫治疗，6周期化免治疗后复查，疗效评价cCR。

总结与思考

肝脏是胃癌血行转移常见的靶器官，胃癌肝转移的发生率为9.9%~18.7%。胃癌肝转移病人总体中位生存时间约12个月，5年生存率＜20%。行原发灶、转移灶根治性切除的胃癌肝转移病人5年生存率可提高至23.8%~24.7%。胃癌异质性强、病情进展快，胃癌肝转移预后差，临床诊疗具有挑战性1。近年来，新疗法新理念的进展为胃癌肝转移的治疗提供了新选择，并逐渐形成以多学科综合治疗协作组（MDT）为核心的治疗模式。目前，胃癌肝转移的治疗以手术治疗、化疗、免疫治疗等为主1。

左亚叶酸是不断优化后的新型亚叶酸。其在临床治疗中，常与5-FU联合使用，发挥协同抗肿瘤的效果。左亚叶酸剔除非活性右旋，是亚叶酸的活性异构体，其向细胞转运的能力优于亚叶酸，能更好地增强5-FU的活性，有效地提高无进展生存期（PFS）。左亚叶酸钠盐的形式相比钙盐可避免药物沉积，允许联合输液，与目前的传统序贯方案相比，左亚叶酸和5-FU混合后同时输注，可起到全程增强作用，同时减少输液步骤、节省化疗时间2,3。有研究探讨了氟尿嘧啶为基础治疗方案（FOLFOX/FOLFIRI）联合左钠同时持续给药与左钙序贯给药的疗效。结果提示，左钠/5-FU组可以显著提升中位PFS 7.5个月，提升中位OS 4.3个月4。上述临床研究的积极成果，在真实临床案例中也得到了印证。本例患者被诊断为胃癌肝转移，经FOLFOX方案新辅助化疗（加入左亚叶酸治疗）联合免疫治疗3个周期后，疗效评价为PR。患者获得手术机会（在全麻下行腹腔镜下胃大部切除术及肝S1段切除术）。此后，予以FOLFOX方案化疗（加入左亚叶酸治疗）联合免疫治疗，6周期化免治疗后复查，疗效评价为cCR。此例患者的治疗不仅为临床实践提供了启示，更引发了对左亚叶酸联合治疗方案的深入思考。未来，期待更多临床研究与实践探索，进一步优化该方案的应用场景，为更多肿瘤患者带来持久、优质的生存希望。

专家简介

- 邓君健 教授 -

武汉大学人民医院 食管胃肠肿瘤科 副主任

医学博士 副主任医师

中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会委员

湖北省临床肿瘤学会胃肠肿瘤内科专委会常委

湖北省微循环学会肿瘤专业委员会委员

湖北省药物与医疗器械临床评价学会肿瘤专业委员会委员

武汉医学会肿瘤学分会委员

湖北省抗癌协会心理专委会青委会委员

参考文献：

1. 中国抗癌协会胃癌专业委员会，等. 胃癌肝转移诊断与综合治疗中国专家共识（2024版）. 中国实用外科杂志,2024,44(5):481-489.

2. 石磊,付晓伶,张珏.伊立替康联合5-氟尿嘧啶和左亚叶酸钙治疗晚期结肠癌临床评价.中国药业,2019,28(6):47-49.

3. 高亚杰,关小倩,杨海林,等.注射用左亚叶酸钙联合治疗晚期胃癌和结直肠癌的Ⅱ期临床研究.临床肿瘤学杂志,2009,14(1):47-50.

4. Romano FJ, Barbato C, Biglietto M, et al. Folinic acid in colorectal cancer: esquire or fellow knight? Real-world results from a mono institutional, retrospective study. Oncotarget. 2021 Feb 2;12(3):221-229.

编辑：Robert

审校：Robert

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来源：医脉通肿瘤科