摘要：在医疗行业，和病历书写相关的处罚并不罕见。9月份，山西省卫健委公示了2024年的14份行政处罚结果，其中9份与未规范书写病历相关，共涉及4家三甲医院和5名医生，根据公示结果，均给予了相应警告和处罚。

抢救后，医生的感受同样需要被关注。

来源 | 医脉通

作者 | 米子

前段时间，山东大学齐鲁医院刚刚被当地卫健委处罚了45000元。

原因为何？据行政处罚决定书显示，该医院未按规定填写病历资料、未按规定补记抢救记录。

在医疗行业，和病历书写相关的处罚并不罕见。9月份，山西省卫健委公示了2024年的14份行政处罚结果，其中9份与未规范书写病历相关，共涉及4家三甲医院和5名医生，根据公示结果，均给予了相应警告和处罚。

对于每个医生来说，病历就是绕不过去的坎。近日，一名外科主治医师在网上发的帖子，再次将病历书写问题推向了热议高潮。

01

抢救结束后，医生紧张的“6小时”

在短短的一段文字中，这名医生表达了两层意思：

第一，在制定医疗规定时，没有将医生的劳动强度和劳累问题考虑在内；

第二，医疗的相关政策应该由资深住院医来参与制定，才能更加合理。

图源：今日头条截图

其中，尤其是对“抢救完6小时内写病历”的愤慨，在广大医生群体中激起了强烈的共鸣和反响。

翻阅数十条留言来看，其实大家或许并不是对病历书写本身不满，而是对过短的“6小时”不满：准确、清晰、简洁、规范是必须的，但是对于及时的要求，这种硬性规定还是要有人性且有弹性。

在抢救结束之后，6小时内将整个抢救过程据实补记，听起来比较简单，但对于医生来说却是一个不小的挑战。河北某县医院的张医生称，抢救后本应该立刻开始书写抢救记录，但大多数医生都需要花费一段时间才能从那种紧张的状态中恢复过来，“因为在抢救患者的时候，我们都是全神贯注的，每一个决策、每一项操作都是基于患者的实时状况所做出的，所以我每次抢救患者的时候，心里都紧绷着一根弦，恐怕哪里出现了遗漏或疏忽。”

“抢救记录”，这四个字背后其实包含着很多内容，比如患者的生命体征变化、抢救措施的执行情况、药物的用量和用法，以及抢救过程中出现的任何特殊情况等，每一项医生都必须记录准确的时间，以确保病历的完整性和准确性，因为这关乎到患者的后续治疗和医生的法律责任。北京某三甲医院的王医生无奈表示，“在患者生命面前，我们有可能不会那么精准地去关注时间点，因为我们更追求争分夺秒，因为一秒钟都很有可能要了患者的命，但同时病历上出错的一个数字，也有可能要了医生的‘命’。”

而书写抢救记录却只是抢救结束后医生众多工作中的一环，还需要与患者家属及时进行沟通，用通俗易懂的语言来解释患者的抢救情况和后续的治疗计划，以减轻他们的焦虑和恐惧；同时还要定时查房，持续关注患者的生命体征和恢复情况，根据情况来调整治疗方案。

“我们每个医生都会负责几个或十几个患者，这代表着有同等数量的病历需要写。如果在这6小时内，再出现另外一名需要抢救的患者，对于我们来说，真的很崩溃。”张医生说，他最害怕的还是在这6小时内出现的任何增加工作量的意外。

02

制度是约束，但有时候也是一种保护

《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条规定，医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料。同时，病历书写要符合《病历书写基本规范（试行）》的规定，保证病历记录真实、完整、准确。

值得注意的是，需要在“法定时限”内完成病历书写，如病历记录没有在法定时限内完成，一旦发生医疗纠纷，尤其在病历封存后再补写的各种记录，要作为证据使用就不具有合法性了。

言外之意是，如果发生医疗纠纷，只要在法定时限内，医生就还有机会对病历进行客观补充与完善。

接下来，我们来看一个7年前的真实案例。

2017年5月12日，唐某被宣布死亡。在相关工作人员的见证下，医生和患者家属对其当时已有病历资料进行了封存，即医生提供的病历是最原始真实的。

但在提交鉴定时，工作人员发现有部分检验单、抢救记录和病程记录没在封存资料中。经医生解释，部分检验单是通过医学影像信息系统传输到医生工作站的，纸质的化验单需次日送达科室；而抢救记录还未补记，法定时限是规定患者死亡后6小时内补记。

最终患者家属表示理解，医生也将后续资料进行了补交，所以医生并不存在隐藏病历的情况。

所以说，如果遇到医疗纠纷，规章制度在某种程度上也可以保护到医生。只不过一旦病历被封存，再行补充可能会面临一定的困难，或是患者家属的反对，或是封存程序的复杂。

另外遇到这种情况，医生在补充病历时，应确保修改或补正部分清晰可辨，并注明修改时间、修改人签名及补正原因；对于电子病历，应确保在系统里对补正信息给予痕迹保留。总而言之，所有补充内容都应保持客观中立的立场如实记录，避免将个人主观意见或偏见带入其中。

正如评论中网友所说，从保护医生和提高医生临床诊疗水平的角度来看，这些规章制度是非常有好处的。

这也再次引发了医生们对病历重要性的审视与思考，任何事情都没有绝对的是与非、对与错，都存在一定的两面性，制度是约束，但有时候也是一种保护。

但在病历书写时间上，王医生希望相关部门在制定时，应充分考虑医生的实际需求和工作压力，同时兼顾医疗效率和病历质量，“可以多做一些调研，来看看临床医生的真实处境。”

03

抢救后，医生的感受同样需要被关注

“对病历书写有明确的时间限制，我理解为什么要有这样的规定，但我也希望能更加体谅一下我们医生的辛苦，给我们一些更合理的时间来书写病历，毕竟我们也是在用生命抢救病人。我参加过各种大小抢救，但每一次抢救失败后，我都会陷入深深的懊恼中，难以释怀，很多次我都会质疑自己：是不是没有尽力？是不是自己能力不够？是不是不适合做医生？”

听完张医生的这段心声，我去翻阅了很多资料，暂时还没有发现一个关于抢救对医生影响的独立研究。

在每一次抢救中，患者的生死会得到关注，家属的担忧会得到关注，唯独医生的心理状态没有得到被重视，这是制度以外被忽略的重要部分。

但有数据显示，27.7%的医务工作者有抑郁倾向，8.3%的面临抑郁高风险，其中医生的抑郁得分最高，护士次之，管理人员最低。这也 再次证明，医生的心理健康问题正在成为我们必须正视的严重问题。

大家还记得那张照片吗？一个穿着白大褂的医生孤独地蹲在地上，手扶着墙，偷偷地哭泣。照片的配文是，一位急诊室的医生在自己的19岁病人抢救无效死亡后，默默地走到了医院外面。

在全力以赴之后，却最终无法阻止病人的离去，有多少医生内心深处同样承受着无比的压力和痛苦，他们无法承受的可能不仅是生命的离去，还有对待病人的无力感、心痛感和内疚感。

都说在生命面前，医生要保持足够的理性，才能给予患者正确的判断和治疗，但再理性，我们也要清楚地认识到医生也是有血有肉的人，他们心中的伤与痛，同样也需要被关注、被重视！

最后，再回到网上的这个帖子。

之所以会让医生感觉时间紧迫、疲惫不堪，其实更多的是医院管理所带来的问题，比如临床医生人员过少、排班不合理、临床工作以外的各项考核，以及布置其他很多非医疗工作等。

终归还是中国医生太少了，已经和患者总数出现了严重不对等。合理安排医生人数，科学计算床位医务人员比例，通过优化工作流程、提高信息化水平等方式来减轻医生的各项工作负担，或许才能真正解决时间给医生群体的困扰。

而非一出事，除了警告和处罚没有其他有效举动。

总之，如果解决问题有什么快速路径的话，那就是了解对方的想法，从他们的角度来思考问题，或许这样才可以事半功倍。

责编｜米子 阿泰

封面图来源｜视觉中国

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来源：在车里的十指相扣说宠物