摘要：前言：今天是除夕，农历的2024年马上就要过去了，永远不会再回来！有些事何尝不是如此，走错了永远没有办法回头，重新再来许多时候只是对自己不当选择的安慰。人生之路，学习用功与否是如此、选择伴侣时是如此、找工作或跳槽也是如此、子女教育同样是如此……，人生的重要关口

前言：今天是除夕，农历的2024年马上就要过去了，永远不会再回来！有些事何尝不是如此，走错了永远没有办法回头，重新再来许多时候只是对自己不当选择的安慰。人生之路，学习用功与否是如此、选择伴侣时是如此、找工作或跳槽也是如此、子女教育同样是如此……，人生的重要关口，选A或选B看似不经意，其实决定了未来的人生！今天分享的这个病例给了我许多感悟，肺结节的诊疗说容易吧，有时似乎很难；说难吧，又好像许多科室的医生都在看，都能发表意见一二三。但是否真正站在患者的立场、是否真的没有误诊漏诊，是否真的选择最佳的干预时机与干预方式，或许并不是简单与容易的。查出肺结节，到底看影像科、胸外科还是呼吸科，抑或要挂MDT多学科门诊的号？怎样少走弯路，怎样对自己可能最有利？

病史信息：

基本信息：

女性，61岁 。

主诉：

肺腺癌术后4个月。

现病史：

患者于2020 年12 月30 日第一次做 ct 发现 3.8 毫米结节，2022 年该结节长大到7 毫米，2023 年 3 月长大到 10.8 毫米，2024 年 2 月长大到 14 毫米，2024 年 5 月 15 毫米，结节是实性结节，而且 2024 年 2 月有了分叶毛刺牵拉胸膜。2024 年 8 月 30 日 petct 提示 15.9×1.2×0.8 厘米。2024 年 9 月 7 日行肺腺癌切除术，切除部位附近疼痛，隐痛，窜痛。病理结果及复查结果详见病历资料，为咨询下一步诊疗方案前来就诊。

希望获得的帮助：

需要医生解决的问题：1、术后四个月了，还是手术切除部位附近隐痛，窜痛，不舒服。2、基因检测已做，是否需要后续治疗。3、复发率以及如何有针对性复查。

后续详细过程：

我其实一直有体检的意识，我单位给我们做体检很随意，时间和体检机构都是每年更换，我做体检的时候给我母亲也买一份套餐一起做，有时候体检报告有异常，去三甲医院复查，医生给的说辞都是“没大事，完了再过来复查吧”（我的点评：其实许多医院的医生会只看报告不看影像，大概是太忙，又大概术相信影像科医生），我家里没有学医的，我们都以为没有症状就是没事，其实这个结节每年都在变，但是体检完看一眼“老毛病”了就忽视了（我的点评：没有症状就没理的观念不可取哟，真正体检的目的就是发现没有症状异常，从而需要时及时干预，避免向更坏的方向发展）。22年其实有省人民医院连续随访过一次，当时的医生看看旧片子说，差别不大，而且有可能是因为ct机子的差异，可能是变小了？当时放心了，放松了警惕，随后由于姥姥走了，我母亲一直精神状态不好，没有再复查，23年3月再次体检，她也没有去体检中心取报告，但是我是看到了她这次体检的电子版的，印象中她有肺结节，但是缺了个心眼去对比一下前一年的报告。24年2月我母亲因为咳嗽去市人民医院拍了个ct，报了分叶毛刺牵拉，怀疑恶性，她才慌了神，但是因为当时又快过年，她一个人忍着巨大的心理压力没和家人说，年后父亲陪着她赶紧带着片子去了两个三甲医院，可惜挂的都是呼吸科，两个医生一个说能否接受穿刺，一个说看着挺小的没事儿，三个月复查吧，我父母又放松了警惕（我的点评：医生似乎也没错，自己看着不太确定，当然再随访或穿刺活检。但医生的水平与是有差别的，医生是否仔细认真也是有区别的）。我2024年上半年时想的是五一上班前带母亲去复查了吧，提前搜了下网上关于肺结节的科普，才发现天塌了，实性结节一直在长大，很危险了，才知道肺结节应该找胸外科（我的点评：患者家属这认识多么正确！实性结节随访持续进展，不管它是不是真的肺癌，都得提高警惕），在本地跑了两个三甲医院，还做了一次会诊，都建议我马上手术，鉴于之前的就医情况，我已经不信任我们这边医院，网上看了很多，五月份去某直辖市某医院做了复查，该院某主任说做一个月抗炎，三至六个月再复查，实性确实不好判断，到时候直接复查petct（我的点评：这是非常有名的教授，我怀疑是不是太忙，教授有没有仔细对比历次的，或者最早与早近的影像，否则不该还让抗炎后复查呀！）。于是八月底我们又去该医院做了petct，某主任说手术吧，于是九月七日做了手术。术前管床医生说手术方案是先楔形切除，快速冰冻如果是恶性的，进行叶切。结果书中一助给我打电话说是恶性的，要扩切，我同意。结果术后管床医生（也是二助）说，本来术中要叶切，但是因为我母亲的血管畸形，一碰就出血，为防止大出血，退而求其次做了肺段切除，还有就是他说他送病理的时候，手的触感是有磨玻璃的成份的，说磨玻璃结构是海绵的手感（我的点评：这挺奇怪，血管畸形，一碰就出血？改切肺段就可以了，就不出血？改楔形切除还说就不必游离血管了。还有手触感能感知出影像上看不出来的磨玻璃成分？太不可思议了！），所以我有一点点期待算不算有一点点磨的成份，哪怕是一点点。术后等某主任查房，我问了他几个问题，1、为什么petct报告1.59厘米，冰冻结节1.3厘米，他说有误差正常，以病理为准。2、管床医生说标本有磨玻璃手感，能不能算很实的磨玻璃结节，他回复说可以算混磨。3、大病理还没出，凭借术中病理，能给出一个大概的复发率吗？某主任仔细看了看电脑上结节的片子，说不复发率90%-95%，不需要后续治疗。以上就是我母亲手术的大概过程。其实看了您很多科普，我心里已经大概有数，但是您见多识广，还是想从您这儿得到完整分析，后续治疗，复查，还想听听您的建议。希望您给我建议的时候别把我当病人家属，能否当个朋友，给我个更稳妥的建议。麻烦您了～

影像展示与分析：

我们先来看结友提供的最早的影像资料是2022年3月份的：

病灶出现，有实性成分，黄色箭头处示有微小支气管扩张的样子，邻近少许磨玻璃成分。

有血管走向病灶，病灶似乎多中心，或许边缘区分叶导致横断面上看像两个中心似的。而且基本上实性密度。

血管走向病灶，之前以为的多中心其实是表面分叶的关系，还是一块的，整体轮廓较清，黄色箭头处示有扩张的细支气管穿行于病灶内。

表面不平，浅分叶可见，邻近细支气管扩张。边上有少许磨玻璃成分似的，整体轮廓清楚。

表面不平，部分边缘有小棘突或毛刺征。邻近有细支气管扩张或小空泡征。

绿色箭头处少许磨玻璃成分，实性部分密度较高，中间有扩张的细支气管穿过。

细支气管通气穿行，病灶实性密度。

边缘区也是实性点状的。

矢状位是挺典型恶性的影像表现：混合密度，血管进入并异常增粗，表面不平，整体轮廓清，灶内密度杂乱。而且随访持续存在，并按患者家属提供的信息是增大进展的！还不赶紧诊断为恶性？！何况病灶靠外周，楔形切除方便。

冠状位也见到有少许磨玻璃成分，而且进入的血管有异常增粗并散开来。

后续随访情况：

过了3个月，病灶仍在，而且密度较高。

再到2024年1月时，病灶已经明显出现毛刺以及血管征，灶内紊乱密度，整体轮廓清，关键是整体大小明显较前更大。这时候浸润性腺癌的诊断基本没有问题了呀。

到了2024年5月时再复查，病灶出现，密度不均，实性成分多，边缘区有见到扩张的细支气管通气穿行，部分边缘有细毛刺征。

整体显得有收缩力、灶内密度不均，小棘突或毛刺明显，血管进入明显。

表面浅分叶，灶内小空泡，血管进入，整体轮廓清。

病灶远心侧阻塞或气腔播散似的生长。

上图看主病灶处密度较高，远心侧向胸壁侧延伸，感觉有收缩力，或许是尚气腔生长，或伴少许阻塞性改变。

上图病灶像花朵征，表面分叶，密度高。

边缘区也是高密度。

形态不规则，有收缩力，分叶明显，密度高。

磨玻璃尬发在此视角上看已经不明显，紧邻胸膜，灶内有细支气管通气，整体轮廓与界限较清。这时候如果有与之前的影像对比，还能认为是炎性的吗？风险太高了！怎么能如此侥幸的心态来看待实性为主的肺结节呢？某著名医院的某主任建议抗炎1个月，3-6个月后复查PET-CT！

最后看2024年8月（即间隔前次复查约3个月）复查的影像：

病灶出现，实性伴血管走向病灶。

分叶状，高密度，轮廓清，邻近细支气管扩张。

与胸膜间条索状，有收缩力，整体膨胀性明显。

左侧边缘像月牙铲征，有血管进入，整体密度较高，此层不是太致密。

扩张的细支气管穿行明显，小血管进入，表面不平，轮廓清。

穿行的通气细支气管以及少许磨玻璃成分。

实性密度，灶内有低密度条状区。

整体有收缩力，连续毛糙，轮廓与界限较清，磨玻璃成分不明显了。

手术以后续相关检查情况：

术后病理示浸润性腺癌，腺泡型80%，乳头型20%，未见高危亚型或高危因素，淋巴结采样阴性。做了近30年胸外科医生，我不知道影像上看不出磨玻璃成分的，居然有同道能通过手感来认为有磨玻璃成分！还是我们孤陋寡闻了！

基因检测结果示存在EGFR突变。

MRD阴性。

我的意见：

我看了你所有的资料，提点我的看法吧：1、2022年第一次查出现的时候其实已经需要提高警惕的，我截图了连续层面，我们可以发现病灶整体轮廓清楚，表面不平，部分边缘有少许磨玻璃成分，特别是冠状位与矢状位上更明显。当时就是混合磨玻璃结节伴有胸膜轻微影响以及表面不平，灶内也密度略显不均的。这种病灶即便不太能确定恶性，也得短时间复查以明确有无生长性，即使没有进展，只要持续存在则恶性的风险更是大的；2、后续数次复查，病灶不单没有吸收好转，其实是逐次在进展的，范围在扩大，实性成分在增密，磨玻璃成分在消失，胸膜牵拉更明显，并有的视角显示了邻近细支气管扩张、灶内支气管通气等征象，而且表面不平有收缩力，整体轮廓与边界却较为清楚，没有卫星病灶，这与炎性是不符合的。从病灶向胸膜侧延伸的条索结构也不似慢性炎的毛刺，而更符合肿瘤气腔播散或阻塞性炎症的表现。所以2024年复查已经有进展的情况下，直接考虑手术也是可以的；3、总体运气仍不错的是病理仍在2厘米以内，中分化，没有高危亚型，没有高危因素，也就是说是1A2期，仍是早期肺癌。淋巴结采样也阴性。上海胸科医院医疗团队在2022年发表在国际知名肺癌期刊上的一篇文章，分析了上海胸科医院2014.1到2016.8期间诊治的肺癌患者。纳入接受手术切除、病理回报以腺泡/乳头为主型肺腺癌（即中度侵袭性肺腺癌）、病理确证无淋巴结和无远处转移者（N0M0）、以及肿瘤最大经不足3cm者。最终，纳入人群697例。其中，记录病理成分是否存在贴壁（Lepidic, Lep），微乳头Micropapilary，MP）和实性成分（Solid，S）。MP/S-，指的是既没有微乳头成分，也没有实性成分；MP/S+，指的是有微乳头成分或有实性成分。最后分析，你妈妈这类没有微乳头或实体型，也没有贴壁的，5年无复发生存率与5年总生存率都能达到94.4%。所以总体上来说，预后还是相当好的；4、对于术后是否需要辅助治疗的事情，我们按照《 Ⅰ~ⅢB期非小细胞肺癌完全切除术后辅助治疗指南（2021版）》意见： EGFR突变阳性的ⅠA期NSCLC患者肿瘤完全切除术后定期随访，不推荐进行辅助化疗（1类证据，推荐）。 EGFR突变阳性的ⅠB期NSCLC患者肿瘤完全切除术后，可考虑应用奥希替尼辅助治疗（1A类证据，推荐）。既往研究发现ⅠA 期患者接受辅助化疗并无获益，故而ⅠA期NSCLC患者术后不推荐进行辅助化疗。另外，大部分EGFR-TKI 作为辅助靶向治疗的研究中并未纳入ⅠA 期NSCLC 患者，目前并无充分循证依据支持在EGFR 突变阳性ⅠA 期NSCLC 患者中使用辅助靶向治疗。所以你妈妈的情况使用化疗肯定不推荐，使用奥悉替尼治疗也没有依据。但是否能有所获益，我无法确定，因为目前临床上有许多医生在建议1A期的也术后靶向治疗，更多的医生推荐多原发早期肺癌，主病灶切除后仍有磨玻璃密度次病灶的予以靶向治疗，并用次病灶的缩小好转来证明治疗的有效性。但我个人不认为这肯定是有益的：我们抓住一点，也就是说靶向治疗能治愈肺癌吗？如果不能，即使暂时使得次病灶有所缩小也不代表消灭了它，延缓它的发展到底有没有延长生存期？但我不反对选择性的针对某些1A期的患者进行术后靶向治疗，主要应该是高危亚型为主、随访进展快、淋巴结清扫组数不足、含高危因素等高风险的群体，也就是说按我之前的理论，属于“伪早期”的这部分病人。为什么术后化疗只提高了5%的五年生存率？就是因为真正受益的就是这些“伪早期”的病人，其他的都是陪化而已。将其扩展到术后辅助靶向治疗中，是不是也是一样的道理？对于“真早期”，给不给靶向治疗不影响预后，对于“伪早期”本来术后2年要复发的，吃了靶向药，结果到了4年才复查，那他就是有效。如果本来术后4年才会复发转移的，结果吃了靶向药到6年时才复发转移，那按目前的评价理论超过5年还治愈了呢？但真的治愈了吗？显然并不是。5、术后基因检测的目的是为了指导术后辅助治疗，如果连术后辅助治疗本就不必给予的，其实在我看来，基因检测也非必要，但却要花费自费的上万块钱。意见供参考！

感悟：

对于此类病例的剖析，回复意见中已经很详细进行了说明。那么我们查出肺结节，到底是该找什么科看呢？呼吸科还是胸外科？其实各有利弊的。个人以为：1、胸外科：医生容易相对积极，因为有业务量的要求，有手术的冲动，但不容易漏掉确实是恶性的病例，当然有的医生听说恶性比例只有70%左右，也就是说不遗漏的代价是过度切除；2、呼吸内科：内科医生与外科的思路与思维略有区别，内科医生总想弄明白到底是什么，没有病理或没有确诊时总怕过于积极推荐手术，切了后是良性的不妥当。所以内科容易过于全面的检查，包括化验或特殊检查，但往往这类早期肺癌的，啥都查了仍查不明白到底是不是肺癌。没有证据证明是肺癌就随访观察，但这有时当然会延误诊断与治疗；3、影像科（不包括做介入消融的影像科医生）：影像科相对于胸外科的偏激进与呼吸内科的偏保守，比较而言更为客观，因为一是利益相关性不明显，不管保守治疗还是手术，与影像科的收入都不直接相关。二是专注于肺结节的影像科医生，特别是能跟踪随访的，判断可能会比一般胸外科或呼吸科更准确。但最准确的则是专注于影像的胸外科医生！我自己也是一直向这个方向努力。因为我们外科医生来说，所有手术过的病例，都有术前的阅片判断、术中的肉眼观察与术后的病理佐证，从而有心的医生能不断积累经验、修正误判，碰到术后病理与术前影像考虑不符合的，能从细节上再回头分析与找出为什么误判的原因，从而在下次再碰到类似病例时多一些思考与甄别。

后记：

今天这篇分享花费了我很多时间来标注与码字，但个人认为有许多值得我们去借鉴与教训应该汲取：1、随访进展的实性成分为主的病灶一定要提高警惕；2、即使是三甲医院的教授对实性为主的肺小结节的诊断仍会存在普遍性的误判。如此著名的胸外科教授针对已经随访这么多年持续进展的肺结节居然也仍下不了决心。我不知道当时有没有对比这多年随访的影像资料，还是只看了单次的。对于肺小结节的诊断，尤其实性结节，对比，时间跨度长的对比最有意义；3、查出肺结节看哪个科，有时是碰运气试的，若一开始就看胸外科，或许会更容易往恶性考虑；4、磨玻璃成分的有无肯定是按术前影像上判断的，影像上看不出，手感能感觉到，这怎么说都让人觉得不科学；5、肺结节如果从纯磨到混合磨，再到实性变化进展的，比一开始就是纯实性的恶性程度还是低一些，预后可能会好一些。

明天就是2025年的新年了，希望今天这个病例的分享给同道、给结友、给关注支持公众号的朋友们以启迪、以借鉴、以警示！希望在即将到来的2025年里，大家更健康、更幸福、更顺利，对肺结节知识的了解与掌握也更全面。让我们一起努力，普及与提高大家对肺结节的认识，以更合理、更科学的态度面对查出的肺结节。

来源：叶建明说结节