摘要：动静脉瘘部位的出血并非少见，尽管致命性大出血较为罕见，占血液透析患者死亡的0.4%~0.6%，但其后果极为严重。令人担忧的是，81%的大出血发生在家中，其中44%的患者因未能及时控制出血而死亡，仅有37%的患者能够被送往医院接受救治。基于此，首都医科大学附属北

动静脉瘘部位的出血并非少见，尽管致命性大出血较为罕见，占血液透析患者死亡的0.4%~0.6%，但其后果极为严重。令人担忧的是，81%的大出血发生在家中，其中44%的患者因未能及时控制出血而死亡，仅有37%的患者能够被送往医院接受救治。基于此，首都医科大学附属北京同仁医院郁正亚教授深入探讨血液透析通路破裂出血的危险因素、风险评估、紧急处理方法及预防措施，为临床医护人员及患者提供全面、实用的指导。

郁正亚教授

一、血液透析通路出血四大危险因素

血液透析通路出血的危险因素主要包括感染、穿刺点皮肤坏死、通路狭窄或静脉高压，以及动脉瘤或假性动脉瘤的形成。这些因素可能单独存在，也可能同时出现，进一步增加了出血的风险。

感染可能来源于动静脉内瘘的扣眼穿刺、动静脉移植物的区域穿刺或手术操作。穿刺点皮肤坏死则常见于定点穿刺或区域穿刺，由于穿刺损伤破坏了皮肤和血管壁结构，加上静脉高压影响皮肤灌注，最终导致皮肤缺血、坏死和结痂，痂皮脱落伴随高出血风险。动脉瘤/假性动脉瘤的形成则与中心静脉狭窄及外周静脉狭窄密切相关，静脉高压不仅引起皮肤损害，还可能叠加穿刺损伤，进一步加重出血风险。

在风险评估方面，临床表现是判断出血风险的重要依据。任何快速扩大的假性动脉瘤、存在流出道狭窄的证据（如举臂试验阳性或高调杂音）、动脉瘤处皮肤变薄（表现为皮肤有光泽甚至半透明），以及局部皮肤坏死、感染、溃疡或结痂，均提示高出血风险。对于这些患者，医护人员和患者本人需高度警惕，并做好应急准备。

二、院前快速止血应对，院后精准手术干预

当出血发生时，院前紧急处理至关重要。患者或家属应立即用手指直接持续压迫出血点10~15分钟，同时拨打急救电话。在压迫过程中，勿避免频繁抬起手指检查出血是否停止，以免影响止血效果。此外，抬高肢体至心脏水平以上有助于减少出血量。并且，院前处理中不应花费过多的时间寻找纱布或使用过厚的敷料止血，也不建议未受过培训的患者使用止血带或血压计袖带等工具协助止血。出血量大、手指难以控制出血者应利用手边“简易止血装置”，如矿泉水瓶盖，将其空心面朝向出血部位并施加压力，再用绷带固定。这种“瓶盖压迫法”在英国和奥地利等国家已得到推广，成为一种简单而有效的应急措施。但需要注意简易压迫装置的压迫强度和时间，避免产生皮肤压力损伤。

到达医院后，急诊处理需根据出血情况灵活调整。若出血已停止，建议观察1~2小时，同时明确出血原因及后续风险。若患者自行止血方法有效，可保留原方法直至手术；若止血效果不佳，则需重新压迫并准备急诊手术。在手术处理方面，活动性出血患者术中可采用气压止血带，且根据局部解剖特点、感染和皮肤血管缺损情况制定个体化手术方案。术中需一期解除流出道静脉梗阻。对于严重出血或无法解除狭窄的病例，需及时关闭内瘘以挽救患者生命，但同时应尽量保留健康血管，为后续建立二期内瘘创造条件。

三、多举措并举，预防血液透析通路出血

预防血液透析通路出血的关键在于患者教育和护理管理。患者及其家属需充分认识出血的严重性，学习识别皮肤感染和损害的早期症状，以及出血时的正确应对措施，并掌握应急处理方法，特别是高风险患者应定期接受强化教育。护士在血液透析通路出血预防中扮演重要角色，规范的穿刺技术能减少血管损伤，定期评估可早期发现异常，应急演练能提升患者自救能力。

预防工作的核心目标是避免致命性大出血的发生。为此，安全教育培训不应局限于医疗和透析区域，而应延伸到患者日常生活的各个环节。同时，需制定完善的透析通路安全计划，确保有专人负责监控透析通路安全，并要求所有工作人员严格遵守相关流程。通过系统化的管理和持续的教育，才能有效降低出血风险，保障患者安全。

总之，血液透析通路破裂出血虽不常见，但危害极大。通过识别危险因素、掌握紧急处理方法、优化手术干预和加强预防措施，可以显著降低出血风险，保障患者生命安全。医护人员和患者的共同努力是预防和管理这一并发症的核心。

医脉通是专业的在线医生平台，“感知世界医学脉搏，助力中国临床决策”是平台的使命。医脉通旗下拥有「临床指南」「用药参考」「医学文献王」「医知源」「e研通」「e脉播」等系列产品，全面满足医学工作者临床决策、获取新知及提升科研效率等方面的需求。仅供HCP观看。

来源：医脉通肾内频道一点号1