摘要：《仁斋直指方》有云：“肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和。”咳嗽虽现于肺，其根实系于肾。明代张景岳更明言：“肺为气之主，肾为气之根。”肾中水火，乃人身立命之本。水亏则龙雷不潜，火衰则金寒不温，皆能致咳。治咳当溯本穷源，分途施治，方显岐黄至理。
《仁斋直指方》有云：“肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和。”咳嗽虽现于肺，其根实系于肾。明代张景岳更明言：“肺为气之主，肾为气之根。”肾中水火，乃人身立命之本。水亏则龙雷不潜，火衰则金寒不温，皆能致咳。治咳当溯本穷源，分途施治，方显岐黄至理。
一、肾水虚咳：龙火升腾灼肺金
病机探微：肾水不足，相火失潜。《素问·逆调论》言：“肾者水脏，主津液。”真阴亏耗，则水不制火，虚火上炎，刑克肺金。肺叶受灼，清肃失司，遂作干咳无痰，或痰少质黏，咳声嘶哑如裂帛。更兼五心烦热、颧红盗汗、舌红少苔、脉细数等象，此即《医贯》所揭：“肾水虚衰，相火燔灼，上烁肺金”之候。
治法次第：
1. 猪苓汤通利三焦，清金保肺
真阴虽亏，不可骤补。盖虚火夹湿，最易壅塞三焦。猪苓汤中：
猪苓、茯苓、泽泻——淡渗利湿如开渠泄洪滑石——清肺金郁热若玉宇澄清 阿胶——滋阴润燥似甘霖降火此方通利而不伤阴，先祛湿热之标，为滋肾培本扫清障碍。清代吴谦在《医宗金鉴》中明示：“阴虚挟湿者，猪苓汤最妙。”
2. 六味地黄丸加味，滋水固本
熟地、山萸、山药——填补真阴若渊深蓄水丹皮、泽泻、茯苓——泻浊通阳如活水环流蛤蚧——纳气归肾似磁石引针（《海药本草》谓其“主肺痿上气”）麦冬、五味——润肺敛气如金钟覆罩叶天士在《临证指南医案》中赞叹：“六味加麦味蛤蚧，乃虚咳收功之宝筏。”
二、肾火衰咳：寒水泛溢射肺窍
病机探微：命门火衰，寒水无制。《素问·水热穴论》曰：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。”肾阳式微，则气化无权，寒水泛溢，上射肺窍。症见咳喘痰多，清稀如蛋清，遇寒则剧，伴畏寒肢冷、腰膝酸软、夜尿频数、舌淡苔白滑、脉沉迟等象。此即《景岳全书》所云：“下焦虚寒，水泛为痰，上涌于肺”之机。
治法次第：
1. 真武汤化裁，温阳利水
尤在泾在《金匮要略心典》中盛赞：“真武汤治水饮内停，肾阳衰微之咳喘，如日月经天。”
2. 桂附地黄丸温煦固本
待寒水得化，转投桂附地黄丸：
六味地黄丸——填补肾精若沃土养根肉桂、附子——温煦命门如旭照寒潭张景岳在《类经附翼》中明示：“桂附地黄丸乃水中补火，俾少火生气之圣方。”
三、古今验案：水火分治显奇效
肾水虚咳案：
清代王孟英治一儒生，干咳三年，痰黏如胶，夜热盗汗。前医投止嗽散、清燥救肺汤皆罔效。王氏诊其脉细数如丝，舌绛无苔，断为肾阴枯涸，虚火刑金。先予猪苓汤三剂，痰涎大减；继投六味地黄丸加蛤蚧一对、麦冬30克、五味子9克。服至两月，咳止神旺。此乃“壮水之主，以制阳光”之典范。
肾火衰咳案：
近代张锡纯载一老翁，咳喘痰涌，倚息不得卧。医用小青龙汤反剧。张氏见其面青肢冷，脉沉微欲绝，立处真武汤化裁：附子24克、干姜15克、白术12克、茯苓30克、细辛6克、五味子9克。一剂痰减半，三剂喘平；继予桂附地黄丸调养月余，十年沉疴竟除。此正“益火之源，以消阴翳”之明证。
四、辨治玄机：标本次第藏妙理
1. 治标妙法
水虚者：忌早投滋腻，必先通利水道。猪苓汤阿胶与二苓同用，通补并行，开后世滋阴利水法门。火衰者：慎用辛散耗阳，真武汤去生姜加干姜，变走表为守中，尽显“治下焦如权，非重不沉”之智。2. 固本精要
六味地黄丸加蛤蚧麦味：蛤蚧尾通督脉，引肺气下归丹田，合麦冬清金，五味敛气，成肺肾同调之局。桂附地黄丸：取“少火生气”之理，附子温阳如添薪于釜底，肉桂引火似导龙归海，使命门火旺而金自暖。治咳必求其本，水火各归其宅
《理虚元鉴》有云：“治虚有三本，肺脾肾是也。”肾中水火，实为咳喘根本。水虚者，当遵“壮水之主以制阳光”之训，先通后补；火衰者，宜循“益火之源以消阴翳”之则，温化固本。仲景真武、猪苓之法，合景岳六味、桂附之方，构建起从标到本、由通至补的完整治咳体系。
今人治咳多执清肺化痰，罕有溯本穷源者。清代陈修园在《医学实在易》中痛陈：“见痰休治痰，见咳休治咳。”唯有洞察肾中水火，明辨次第方药，方得咳喘治本之真谛。此道如日月昭昭，历千载而弥新！#中医##咳嗽#
来源：小草远志俱有宁心之妙