最新糖尿病指南中：二甲双胍是否是首选？糖尿病如何合理选药？

摘要：生活方式干预：生活方式干预和糖尿病自我管理教育与支持（DSMES）是T2DM的基础治疗措施，应贯穿于治疗的始终。血糖控制目标：对于大多数非妊娠成年糖尿病患者，糖化血红蛋白（HbA1c）

根据最新的2025年美国糖尿病协会（ADA）指南和2024年《中国糖尿病防治指南》的推荐，2型糖尿病（T2DM）患者的口服降糖药治疗策略如下：

一、基础治疗

生活方式干预：生活方式干预和糖尿病自我管理教育与支持（DSMES）是T2DM的基础治疗措施，应贯穿于治疗的始终。血糖控制目标：对于大多数非妊娠成年糖尿病患者，糖化血红蛋白（HbA1c）

二、口服降糖药治疗策略

一线治疗药物选择：
二甲双胍：对于不伴有动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、心力衰竭（HF）或慢性肾脏病（CKD）的T2DM患者，二甲双胍仍是一线首选降糖药物。二甲双胍有效且安全，价格低廉且广泛可用，可降低微血管并发症、心血管事件和死亡风险。GLP-1受体激动剂（GLP-1RA）或SGLT2抑制剂（SGLT2i）：
对于伴有ASCVD或其高风险、HF或CKD的T2DM患者，优先选择具有心血管和肾脏获益证据的GLP-1RA或SGLT2i作为一线治疗。联合治疗：当单一降糖药物治疗血糖不达标时，应采用两种甚至三种不同作用机制的药物联合治疗。比如可根据具体情况，选择与DPP-4抑制剂（二肽基肽酶-4抑制剂）、α-葡萄糖苷酶抑制剂、胰岛素促泌剂（磺脲类、格列奈类），或胰岛素促敏剂（如吡格列酮）等降糖药中的一种或两种进行联合使用；对于合并超重/肥胖的T2DM患者，体重管理与血糖管理同等重要，应优先选择具有减重作用的降糖药。特殊情况：

合并心衰：T2DM患者合并心衰时，降糖药首选SGLT2i。
合并慢性肾脏病（CKD）：T2DM患者合并CKD时，首选有CKD获益证据的SGLT2i，如不能使用SGLT2i，可选择GLP-1RA。
高血糖症状或酮症：在T2DM的任何阶段，如出现典型的高血糖症状或酮症，应给予胰岛素治疗。

三、药物选择的个体化考量

降糖药物的选择应以患者为中心，综合考虑药物的有效性、心血管和肾脏获益、体重影响、低血糖风险、药物成本、可及性、不良反应风险和个人偏好。

四、新型口服降糖药的应用

口服GLP-1RA：如口服司美格鲁肽已被纳入指南，其在降糖效果上具有显著优势，且在心血管和肾脏保护、体重管理等方面表现出色。

五、阿卡波糖等阿尔法糖苷酶抑制剂如何选择？

该类药物在中国糖尿病防治指南中被推荐为联合用药的选择之一，尤其适用于需要控制餐后血糖的患者。

α-葡萄糖苷酶抑制剂（如阿卡波糖）作用机制：通过抑制小肠上皮细胞表面的α-葡萄糖苷酶，延缓碳水化合物的吸收，从而降低餐后血糖。适用人群：适用于餐后血糖升高明显的患者，尤其是饮食中碳水化合物比例较高的亚洲人群。联合用药：可与其他降糖药物（如二甲双胍、磺酰脲类药物、胰岛素等）联合使用，属于“百搭型”药物。

六、吡格列酮等噻唑烷二酮类（TZDs）胰岛素增敏剂应该如何选择？

2025年ADA指南推荐：对于2型糖尿病合并代谢功能障碍相关脂肪性肝炎（MASH）或肝纤维化高风险的患者，吡格列酮被推荐为控糖的首选药物之一。此外，吡格列酮也可以与GLP-1受体激动剂（GLP-1RA）联合使用，以进一步改善血糖控制并降低MASH风险。特殊场景：在2型糖尿病合并心力衰竭或肥胖的情况下，吡格列酮的使用需要谨慎评估，因为它可能会增加液体潴留和心力衰竭的风险。

2024年中国糖尿病防治指南推荐：吡格列酮适用于伴胰岛素抵抗的2型糖尿病患者，尤其是二甲双胍单药治疗血糖未达标的患者。此外，吡格列酮也被推荐用于超重或肥胖、合并血脂异常和高血压的2型糖尿病患者。联合用药：吡格列酮可以与其他降糖药物（如二甲双胍）联合使用，以提高血糖控制效果。例如，吡格列酮二甲双胍片作为一种固定复方制剂，可简化治疗方案并提高患者依从性。心血管保护：吡格列酮可降低卒中再发风险，具有一定的心血管保护作用。