摘要：冬至阳生，岁回律转，在此新旧交替之际，中国医学论坛报特别策划“名家领航，年度盘点丨2024年度肿瘤领域进展权威解读”活动，诚邀肿瘤各领域专家回顾解读2024年度肿瘤领域重磅研究，传播前沿进展，引领学术创新。

冬至阳生，岁回律转，在此新旧交替之际，中国医学论坛报特别策划“名家领航，年度盘点丨2024年度肿瘤领域进展权威解读”活动，诚邀肿瘤各领域专家回顾解读2024年度肿瘤领域重磅研究，传播前沿进展，引领学术创新。

本期特邀中山大学肿瘤防治中心李升平教授团队解读2024年度胰腺癌外科治疗领域进展。

本文专家

2024年度胰腺癌外科治疗进展权威解读

胰腺癌恶性程度高、预后差，5年生存率仅约11%。综合治疗已成为现阶段胰腺癌的主要诊疗模式，随着外科医师手术水平的不断提升，胰腺手术相关死亡率呈下降趋势。多项研究显示胰腺癌患者胰十二指肠切除术后住院死亡率已从2014~2015年的4.1%降至2018~2019年的2.4%。切除手术在较大的胰腺中心已经是一种常规且安全的治疗模式。目前，针对不同分期的胰腺癌，胰腺外科的呈现手术微创化和治疗综合化的特点。

可切除胰腺癌

腹腔镜及机器人微创技术已广泛应用于治疗可切除胰腺癌。国内外研究已经多次论证了微创手术在胰腺癌治疗中的安全性及可行性，近年来机器人胰腺微创手术越来越多地开展，已成为胰腺手术治疗的新趋势。机器人对比腹腔镜手术，除了具有更精细、更稳定和更灵活的特点，在术后并发症发生率、中转开腹率等方面还具有显著优势，因此机器人手术将在胰腺癌的微创治疗上扮演越来越重要的角色。

对于可切除胰腺癌是否应该联合扩大淋巴结清扫，目前仍存在争议。一项对3个随机对照试验进行的系统分析结果显示，与标准的淋巴结清扫相比，扩大淋巴结清扫并不能延长患者生存期（P=0.480），二者术后并发症发生率和病死率相当，但扩大淋巴结清扫有导致胃排空延迟的风险。与扩大淋巴结清扫相比，标准淋巴结清扫虽然总淋巴结清扫数目少，但两者R0切除率和远期生率相当，且后者有手术时间更短，术中出血量更少和术后并发症更少的优势。

因此，NCCN指南推荐除临床研究外，不建议行扩大淋巴结清扫。对于可切除胰腺癌，微创手术联合标准淋巴结清扫仍然是目前推荐的手术模式。

交界可切除和局部进展期胰腺癌

01 转化手术切除

对于交界可切除和局部进展期胰腺癌，血管侵犯是这类疾病的主要特点，为了进一步降低肿瘤负荷，这类患者常常需要接受新辅助治疗。新辅助治疗对于交界可切除和局部进展期胰腺癌的价值已经得到多项研究的证实。

一项最新全球多中心、开放标签、随机对照的Ⅱ期临床试验ESPAC5结果显示交界可切除和局部进展期胰腺癌患者直接手术后1年生存率为39%，而吉西他滨联合卡培他滨、FOLFIRINOX作为新辅助方案联合手术治疗的1年生存率分别为78%、84%。相比于直接手术，新辅助治疗能显著延长交界可切除和局部进展期胰腺癌患者的生存期。

交界可切除和局部进展期胰腺癌的手术常需联合血管切除重建，手术技术要求高、手术风险大。联合静脉切除可以显著延长患者生存，约翰·霍普金斯（Johns Hopkins）医院的病例分析提示新辅助化疗后转化手术的局部晚期胰腺癌（LAPC）中位总生存（OS）期为28.0个月。中山大学肿瘤防治中心胰胆外科报道的局部进展期胰腺癌接受转化手术（联合静脉切除或修补）后中位生存时间30.0个月。

对于手术并发症，联合静脉切除与标准胰腺癌根治术类似。一项回顾性研究结果显示，胰头癌行whipple联合静脉切除重建的术后并发症发生率（出血、感染、胰瘘、胃排空延迟）、围手术期病死率及长期生存率与标准的whipple相似，多因素回归分析结果显示，是否联合静脉血管切除不是患者的独立预后因素。因此，NCCN指南推荐对门静脉（PV）/肠系膜上静脉（SMV）受累且可切除重建的胰腺癌，如能达到R0切除，建议行联合PV/SMV切除的胰腺癌根治术。

联合大动脉[肝动脉、肠系膜上动脉（SMA）和腹腔干]切除重建理论上可行，但围手术期病死率较高，在部分大通量胰腺中心选择性开展，延长了部分不可切除病例的生存期。海德堡大学的大宗病例分析显示局部进展期胰腺癌手术中联合施行动脉膜剥离的中位OS期为21.5个月，围手术期死亡率15%；联合动脉切除的中位OS期为17.7个月，围手术期死亡率17.1%。对于侵犯SMA根部的局部进展期胰腺癌，报道显示胰腺癌扩大切除术联合自体小肠移植术后中位OS期为24个月。浙江大学医学院附属第一医院梁廷波教授团队回顾性分析显示，改良的FOLFIRINOX结合联合自体小肠移植的胰腺癌根治术治疗累及SMA的胰腺癌患者的中位OS期为21.4个月；其中2例于术后30天内死亡，12例出现严重的术后不良事件（腹泻、胃瘫和腹部感染）。这为累及SMA的局部进展期胰腺癌提供了新的治疗方向，但这类手术往往伴随着较高的手术难度和术后并发症发生率。

与联合静脉切除的胰腺癌患者相比，联合动脉切除的胰腺癌患者围手术期病死率更高，1年生存率也更低；然而，与未行手术的局部进展期患者相比，联合动脉切除的胰腺癌患者尽管围手术期病死率较高，但中位生存期有所延长。因此NCCN指南指出，合并大动脉切除的胰腺癌根治术应仅限于临床试验，手术指征较联合静脉切除应更为严格，由经验丰富的手术团队在高度选择的预后良好的患者中进行。

上述研究结果已经表明转化手术比单纯化疗显著延长局部进展期胰腺癌患者的生存，然而目前临床上仍然面临转化手术率低及术后并发症发生率高等问题，迫切需要寻找新的治疗方法。

不可逆电穿孔消融

不可逆电穿孔（irreversible electroporation，IRE）是一种局部消融方式，通过瞬时释放高压电流，引起肿瘤细胞膜磷脂双分子层产生不可逆穿孔，从而造成细胞内环境稳态失衡而诱导肿瘤细胞凋亡。IRE不依赖于热消融，无热沉效应，对消融区域的重要结构如血管、胆管和胰管等不会产生热损伤，因此特别适合胰腺癌的消融治疗。

一项来自于中山大学肿瘤防治中心胰胆外科的研究结果显示接受IRE和转化手术的局部进展期胰腺癌患者生存时间无显著差异；同时，IRE具有手术创伤小，术后并发症少和恢复较快等特点。与转化手术切除比较，IRE在治疗局部进展期胰腺癌还具有以下几方面特点：

1. 血管与肿瘤之间的间隙对转化手术肿瘤能否切除的判断非常重要，肿瘤对胰周大血管的侵犯轻重程度决定肿瘤是否可切除，目前靠影像学行新辅助治疗后评估较困难，而IRE无需考虑肿瘤对血管的侵犯程度。诱导化疗后只要肿瘤不出现显著进展（广泛淋巴结和远处转移、体积增大超过4~5cm）就可以考虑行IRE治疗。

2. IRE不涉及切除胰腺等器官组织，手术创伤较小、并发症发生率低、住院时间短、花费较少，对患者术后生活影响较小。

3. IRE治疗后患者术后恢复时间较快，术后一般只需1~2周即可接受辅助化疗，大大缩短辅助化疗的时间。

4. IRE患者术后生活质量普遍较好。

上述结果显示IRE具有手术创伤小，术后并发症少和恢复较快等特点；IRE联合化疗是一种较好的局部进展期胰腺癌治疗方式。

转移性胰腺癌

胰腺癌合并远处转移通常都被视为手术禁忌证。近年来，随着系统治疗背景下胰腺癌多学科团队诊断与治疗模式的开展，多药联合化疗方案让部分转移瘤明显缩小或消失，为外科治疗移性胰腺癌提供了机会。目前已有回顾性研究结果证实部分胰腺癌肝转移病人能够从手术治疗中获益，尽管证据等级不高，但也提示晚期胰腺癌病人并非完全失去局部治疗的机会，关键是如何筛选出能从手术中获益的病人。

目前认为胰腺癌寡转移可能从手术中获益，“寡转移”的定义仍然存在争议。结合肿瘤生物学特性，目前认为“寡转移”的定义包括以下几方面：

（1）转移灶局限于单器官，如肝脏或肺，且病灶数目≤3个；

（2）经过系统化疗后肿瘤缩小或稳定；

（3）原发灶及肝转移灶可切除；

（4）治疗期间无新发病灶出现；治疗后CA19-9下降幅度≥50%或绝对值

多项最新研究结果表明，对于胰腺癌寡转移病例，化疗联合手术较标准化疗显著延长总生存期，部分患者中位OS期可以延长至19.2~24.1个月。术前化疗可协助评估肿瘤生物学行为、筛选潜在获益人群、消灭和控制肝转移灶，通过转化手术可改善胰腺癌伴肝脏寡转移患者的预后，其中肝转移灶经术前化疗后完全缓解的患者可获得更长的远期生存。

胰腺癌伴肝脏寡转移行手术治疗安全、可行，可改善部分患者的预后。相关研究焦点集中在转移模式分类、化疗方案和手术时机等方面，总体来说，随着化疗为基础的综合治疗的进步，外科治疗在转移性胰腺癌的综合治疗中将扮演着越来越重要的角色。

来源：壹生