摘要：自身免疫性脑炎（autoimmune encephalitis，AE）泛指一类由自身免疫机制介导的中枢神经系统疾病。随着人们对AE的认识加深以及作用于神经元的自身抗体检测应用与发展，临床上AE的检出率占比迅速升高，梅奥诊所回顾了近几年脑炎病例，发现AE占比已达

前言

自身免疫性脑炎（autoimmune encephalitis，AE）泛指一类由自身免疫机制介导的中枢神经系统疾病。随着人们对AE的认识加深以及作用于神经元的自身抗体检测应用与发展，临床上AE的检出率占比迅速升高，梅奥诊所回顾了近几年脑炎病例，发现AE占比已达到35%，仅次于病毒性脑炎。然而，由于对诊断标准认识不足、执行不严，临床对AE的诊断误诊率较高。本文总结回顾了AE的诊断要点和标准，希望对读者有所帮助。

一、AE的误诊情况

2023年，JAMA杂志发表了一篇关于AE误诊情况及误诊原因的研究[1]，该研究从梅奥诊所、牛津大学、德克萨斯大学西南分校等机构收集了393例被诊断为AE的患者，发现其中 286 名真正患有AE，其余107名患者（27.2%）则是被误诊为AE。分析误诊原因后发现，误诊病例中77名患者（72%）的诊断没有严格遵守指南建议。

2023年，The Lancet Neurology上也发表了一篇关于AE误诊情况的研究[2]。文章总结了常见的三种误诊原因：

文章最后也呼吁临床医生应遵守针对成人和儿童的已公布标准，注重排除诊断。

二、AE的诊断流程

AE的诊断首先需要综合分析患者的临床表现、脑脊液检查、神经影像学和脑电图等结果，确定其患有脑炎，继而选择 AE 相关的抗体检测予以诊断，同时要排除其他可能的疾病。

中国自身免疫性脑炎诊治专家共识（2022版）

三、AE诊断标准

1）一般AE的诊断标准

A: 临床表现：急性或者亚急性起病，具备1个或者多个神经与精神症状或者临床综合征：边缘系统症状、脑炎综合征、基底节和（或）间脑/下丘脑受累的临床表现、精神障碍

B: 辅助检查：

C: 确诊实验：抗神经细胞抗体阳性

D: 排除其他病因

AE的诊断主要依据临床症状、脑电图、影像学及神经细胞自身抗体检测。

可能的AE：符合上述诊断条件中的第A、B、D条

确诊的AE：上述条件全部符合

2）自身免疫性边缘性脑炎的诊断标准

满足全部以下 4 项条件可确诊自身免疫性边缘性脑炎

① 亚急性（3个月内迅速进展）起病的工作记忆缺陷（短期记忆丧失）、癫痫发作、精神症状，提示边缘系统受累。

② MRI的FLAIR序列示双侧颞叶内侧异常信号影。

③ 脑脊液白细胞增多（白细胞计数>5×106/L）或脑电图提示源自颞叶的痫样放电或慢波活动。

④ 合理排除其他病因。

确诊自身免疫性边缘性脑炎可不需要抗神经元细胞抗体阳性证据，但若前3项条件中的某1条未能符合，则需抗神经元抗体阳性才能确诊。

3） 抗体阴性的可能AE诊断标准

2016年发表的指导自身免疫性脑炎诊断临床方法的Graus标准，主要侧重于AE的鉴别诊断，并使用标准算法快速对AE进行识别，以尽早启动免疫治疗。2023年Lancet Neurol上发表的一篇文章指出Graus标准应用不当导致了大量的误诊案例，且误诊情况多发生在抗体阴性的可能AE早诊断，故总结了抗体阴性可能AE的诊断标准（下图），呼吁临床进行AE诊断时完善症状、MRI、脑脊液异常等其他检测证据的收集，加强对其他相关疾病的排除以达到合理诊断的目标。

四、鉴别诊断

AE常需要与多种疾病区分鉴别，尤其当抗体检测结果为阴性时，充分排除其他疾病是诊断AE至关重要的一步。AE常需与以下疾病区分鉴别：

1. 感染性疾病：包括病毒性脑炎，神经梅毒，细菌、真菌和寄生虫所致的中枢神经系统感染

2. 代谢性与中毒性脑病：包括Wernicke脑病、肝性脑病和肺性脑病等代谢性脑病，中毒性脑病，放射性脑病等

3. 桥本脑病：如同时存在抗神经元表面蛋白抗体，则可视为确诊的AE；如抗神经元抗体阴性，可视为可能的AE

4. CNS肿瘤：尤其是弥漫性或者多灶性的脑肿瘤，例如大脑胶质瘤病、原发CNS淋巴瘤等、转移癌

5. 遗传性疾病：包括线粒体脑病、甲基丙二酸血症、肾上腺脑白质营养不良等

6. 神经系统变性病：包括路易体痴呆、多系统萎缩和遗传性小脑变性等

需要注意，AE与病毒性脑炎鉴别时，应考虑到AE合并病毒脑，病毒脑继发AE等情况。

五、神经抗体检测

诊断AE时需注意，并非所有神经抗体都具有相同的诊断价值，抗体阳性要结合临床症状以及其它检测结果分析。

如抗NMDAR抗体阳性：建议以脑脊液CBA法抗体阳性为准。若仅有血清标本可供检测，除了CBA结果阳性，还需要采用TBA与培养神经元进行间接免疫荧光予以最终确认，且低滴度的血清阳性（1∶10）不具有确诊意义。抗GAD抗体相关边缘性脑炎/癫痫：脑脊液高滴度GAD抗体且同时有鞘内抗体合成证据时方有诊断意义，在一项调查中8%的GAD抗体低滴度阳性患者无任何临床症状。

当抗体阴性时，需要考虑到目前商业检测试剂盒客观存在的假阴性这一问题，建议多方法学、对维度、多次验证。如使用CBA联合TBA检测靶向神经元的自身抗体，通过寡克隆带和脑脊液生化等评估有无单克隆条带、鞘内抗体合成情况以及血脑屏障功能。

六、相关方案

雅济科技（深圳安吉康尔医学检验实验室）神经抗体检测方案应用指南推荐的抗神经元表面抗体检测方法CBA结合TBA法，以最高检测标准向临床和患者提供高质量神经自身免疫性抗体检测服务。

抗体检测方案采取多种手段确保检测的准确性及覆盖性：

1. 多方法学联合检测，降低假阴性率。

2. 按照间接荧光法滴度检测标准，逐级稀释样本，提高抗体滴度检测精准度。

3. 对于检出罕见阳性抗体样本，或结果与临床预期不符样本，实验室启动自主样本复测验证程序，保证结果的真实性。

4. 实验室提供的抗体检测种类较为全面，可满足绝大部分临床相关检测需求。

结语

AE误诊的风险不可忽略。诊断时应严格依从诊断标准，以症状为基础、合理选择抗体送检方案、重视与其他疾病的鉴别，最大程度避免误诊，从而为患者提供更好的诊疗体验。

参考文献

[1] Flanagan EP, Geschwind MD, et al. Autoimmune Encephalitis Misdiagnosis in Adults. JAMA Neurol. 2023 Jan 1;80(1):30-39.

[2]Dalmau J, Graus F. Diagnostic criteria for autoimmune encephalitis: utility and pitfalls for antibody-negative disease. Lancet Neurol. 2023 Jun;22(6):529-540.

来源：聚智健识