潘频华教授：《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》之右心衰竭|指南解读

摘要：根据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》（以下简称“指南”），右心衰竭（Right Heart Failure, RHF）作为心力衰竭的重要组成部分，其诊断和治疗策略在指南中得到了进一步细化与更新。以下结合指南内容及相关文献对右心衰竭部分进行解读。

根据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》（以下简称“指南”），右心衰竭（Right Heart Failure, RHF）作为心力衰竭的重要组成部分，其诊断和治疗策略在指南中得到了进一步细化与更新。以下结合指南内容及相关文献对右心衰竭部分进行解读。

一、定义及分类

右心衰竭是指任何原因导致的以右心室收缩和（或）舒张功能障碍为主，不足以提供机体所需心输出量时出现的临床综合征。

和左心功能类似，右心功能的影响因素主要包括心室负荷（前负荷、后负荷）以及心肌功能（收缩功能、舒张功能），其中任一因素的异常都可能导致右心功能不全的发生，其病因包括伴有右心室受累的原发性心肌病、右心室心肌缺血和梗死、各种引起右心室容量负荷增加的疾病（先天性心脏病、心脏瓣膜病）以及压力负荷增加的疾病（左心疾病在内的各种原因引起的肺高压、肺动脉瓣狭窄）。

按照右心功能不全发生的快慢，同样可以划分为急性右心功能不全和慢性右心功能不全。急性右心衰竭常伴有血流动力学不稳定，是大面积肺栓塞、右心室急性心肌梗死和心脏手术后休克患者的主要死因。慢性右心衰竭的主要病因是左心室功能障碍引发的肺高血压，其他原因（如急性心梗、致心律失常性右心室心肌病以及心脏瓣膜病）也会导致右心衰。在心衰患者中，右心室功能障碍是死亡率升高的独立预测因素。

二、诊断标准

根据指南，右心衰竭的诊断标准为：① 存在可能导致右心衰竭的病因；② 存在右心衰竭的症状和体征；③ 心脏影像学检查显示存在右心结构和（或）功能异常及心腔内压力增高；④ 急性右心衰竭可根据诱发疾病（如急性肺血栓栓塞或急性右心室梗死）导致的急性低血压和休克而诊断，但需与其他休克状态相鉴别，特别是由左心衰竭所致的心原性休克。

三、推荐的检查

由于右心对后负荷压力敏感，任何导致肺动脉压力升高的疾病或病理生理状态均有可能导致右心衰竭，因此指南推荐所有怀疑右心衰竭的患者行进一步检查。

经胸超声心动图检查具有无创、便捷等优势，为指南所首选推荐，可以通过心脏超声初步估测肺动脉压力、判断无肺动脉高压，同时可以通过测量右房大小、右室厚度、三尖瓣口舒张期血流频谱、下腔静脉塌陷率等来评估右心的舒张功能，通过测量三尖瓣环收缩期位移、右室面积变化、右心射血分数来评估右心收缩功能。

指南指出，心血管磁共振成像（CMR）是评价右心功能最重要的方法，但临床实际中，对于重症右心衰竭患者或基层医疗机构难以具备完善该检查的条件。

右心导管检查作为一种有创性操作，可以直接测量心内压、肺动脉压、肺毛细血管楔压以及心输出量，通常用于估计右心室前负荷（右心房压或右心室舒张末压）和后负荷（肺血管阻力、肺动脉顺应性和肺动脉弹性）。指南建议对于难治性右心衰竭或通过无创检查不能明确诊断时，可行右心导管检查。

利钠肽和肌钙蛋白等作为心衰和心肌损伤的生物学指标，可提供病情严重程度和预后信息，但需注意单凭该两项检验异常无法区分左心和右心受损。

四、右心衰竭治疗策略

由于左心疾病发病率及患病率高，大部分右心衰竭继发于左心疾病，但随着肺动脉高压诊治的不断进展，非单纯左心相关的肺动脉高压或右心衰竭临床并不少见，除了常见的低氧或低通气相关所致的肺心病以外，遗传性或结缔组织疾病相关的动脉性肺动脉高压、急/慢性血栓栓塞性肺动脉高压、肿瘤血栓性微血管病、纤维素性纵隔炎等疾病继发的右心衰竭也越来越被人们认识到，但目前尚无针对单纯急性或慢性右心衰竭治疗的RCT，且缺乏促进右心室功能稳定和恢复的特异性治疗。因此目前右心衰竭的治疗取决于首要的病理生理损伤和潜在的失代偿机制，治疗原则是积极治疗导致右心衰竭的原发病，比如动脉性肺动脉高压可以采用降肺动脉压力靶向药物，肺心病可以积极纠正低氧与改善通气，慢性血栓性肺动脉高压可以根据不同情况采用药物、介入下肺动脉球囊扩张术、肺动脉内膜剥脱术等一种或多种方式联合治疗，纤维素性纵隔炎可以血管内支架置入等等，以此来达到减轻右心前、后负荷和增强心肌收缩力，维持心脏收缩同步性，同时纠正诱发因素，如感染、发热、劳累、情绪激动、妊娠或分娩、长时间乘飞机或高原旅行等。

01 急性右心衰竭的治疗

指南推荐的治疗流程见下图4。治疗中最关键的是容量管理，如果患者低血压且充盈压力低或正常，则适当增加容量负荷可能是合适的，反之容量过负荷可能会使右心过度膨胀并导致心输出量进一步下降。如患者容量状态不明或存在血流动力学不稳定，留置中心静脉压监测通常很有帮助，如果存在容量过负荷，则需要静脉利尿，如果无法通过药物去除容量或肾功能恶化，则需要进行肾脏替代治疗。

血管活性药物在急性右心衰竭的治疗中具有重要作用，目的在于降低右心室后负荷，增加前向血流及右心室灌注，主要根据血流动力学状态评估结果选择药物。血管扩张剂（硝酸酯类药物和硝普钠）适用于左心收缩和（或）舒张功能不全发展导致的右心衰竭患者。对于肺高压导致的右心衰竭，硝酸酯类药物和硝普钠不能选择性地扩张肺动脉，反而降低主动脉及外周动脉血压而加重右心缺血、缺氧，增加肺动脉阻力，加剧心衰，应避免使用。正性肌力药物多巴酚丁胺、左西孟旦和米力农可以增强心肌收缩力并降低右心室舒张末容积和压力，可以改善心排血量，但需要注意的是这些药物可能会加重动脉低血压，如果需要，应与去甲肾上腺素联合使用，且不建议长期应用。

若患者存在肺动脉高压时，可应用吸入性肺动脉扩张剂。临床常用的治疗方案为吸入一氧化氮(iNO)，其作为一种选择性肺血管扩张剂，通过环磷酸鸟苷(cGMP)途径发挥作用，引起肺血管舒张、增加肺血流、降低肺动脉压力。由于它能被肺毛细血管中的血红蛋白迅速灭活，从而可以防止全身性低血压，并且iNO仅在肺的通气区域降低肺动脉压力和肺血管阻力、改善氧合，不会出现全身血管扩张剂所引起的通气-灌注不匹配或分流而导致缺氧恶化。但应用iNO时必须注意避免高铁血红蛋白血症，并且撤离iNO时需要缓慢进行，以免因肺动脉压力反弹而导致血流动力学失代偿。

顽固性休克患者可进行机械循环支持（MCS）治疗。指南中虽然未做详述推荐，但VA-ECMO可作为存在溶栓禁忌的高危肺栓塞和难治性心源性休克患者的抢救治疗，也可用作因终末期肺动脉高压导致的严重右心衰竭患者的肺或心肺移植的桥梁。对于等待移植的孤立性右心衰竭患者，使用右心室辅助装置(RVAD)进行机械支持也是一种选择。对于左心功能不全引起的右心衰竭患者，可能从左心室辅助装置（LVAD）植入中获益，然而由于右心室几何形状和流量/压力动力学的改变，LVAD可能会恶化甚至导致新的右心衰竭，并且可能需要双心室辅助装置支持，此类患者预后较仅需植入LVAD的患者差。

慢性右心衰竭的治疗

利尿剂是治疗充血性慢性右心衰竭的基础，利尿强度根据右心衰竭发病机制和严重程度以及是否合并肾脏疾病等因素而定。

对于肺动脉高压患者，无论有无右心衰竭，不推荐使用ACEI、ARB和β受体阻滞剂，除非合并高血压、冠状动脉疾病或左心衰竭。荟萃分析显示，地高辛不改善右心室射血分数、运动能力或NYHA心功能分级，长期服用地高辛对右心衰竭的疗效尚不清楚。

肺动脉高压合并右心衰竭时，避免应用非选择性血管扩张药。根据肺动脉高压的分类及适应症，应予以合适的选择性的肺血管扩张药，如内皮素受体拮抗剂、5型磷酸二酯酶抑制剂及sGC激动剂、前列环素类似物及前列环素受体激动剂，可减轻右心室后负荷，改善肺高血压患者预后。本指南未予对不同类型肺动脉高压治疗用药做详细阐释，具体治疗可见《中国肺动脉高压诊断与治疗指南》，同时随着新药不断研发，临床上治疗选择也逐渐增加，例如药物Sotatercept在3期临床试验中展现出了显著疗效，可降低高危肺动脉高压患者死亡风险，并改善临床预后。

本指南指出，对于左心疾病导致的肺高血压，主要是优化控制基础左心疾病，上述选择性肺血管扩张药物不推荐使用。药物治疗无效时可以进行MCS，终末期顽固性慢性右心衰竭患者可考虑心脏移植或心肺移植。

五、小结

《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》对右心衰竭的诊疗进行了系统性更新，强调病因精准治疗、容量管理及多学科协作。临床实践中需结合血流动力学评估、影像学及生物标志物，制定个体化方案，以改善患者预后。

作者简介

潘频华

中南大学湘雅医院

一级主任医师（二级教授）、博士生/后导师

中南大学湘雅医院呼吸与危重症医学科主任

中国医师协会呼吸医师分会常委

中国抗癌协会肿瘤呼吸分会副主任委员

中国研究型医院协会呼吸病学专委会副主任委员

中国抗癌协会早诊早筛专业委员会常委