摘要：你是否知道，一种”沉默的”肝脏疾病可能正在悄悄侵蚀你的健康?它就是代谢相关脂肪性肝病(MAFLD)。根据《代谢相关(非酒精性)脂肪性肝病防治指南(2024年版)》(以下简称”新指南”)的数据，MAFLD(其流行病学数据可参考既往非酒精性脂肪性肝病NAFLD数据

你是否知道，一种”沉默的”肝脏疾病可能正在悄悄侵蚀你的健康?它就是代谢相关脂肪性肝病(MAFLD)。根据《代谢相关(非酒精性)脂肪性肝病防治指南(2024年版)》(以下简称”新指南”)的数据，MAFLD(其流行病学数据可参考既往非酒精性脂肪性肝病NAFLD数据)已成为我国第一大慢性肝病，全球成人患病率估算高达32.4%，我国成人患病率也达到了惊人的29.6%。这意味着，我们身边每3到4个人中，就可能有一位MAFLD患者。

图1：MAFLD(数据援引自NAFLD)患病率示意图

MAFLD并非”单纯长胖了肝脏”那么简单。它与代谢综合征、2型糖尿病等互为因果，形成恶性循环，是推动动脉硬化性心血管疾病(CVD) 、慢性肾脏病(CKD) 的”加速器”。若不加以控制，MAFLD还可能进展为更严重的肝纤维化、肝硬化，甚至肝细胞癌(HCC)。更令人担忧的是，它还与多种肝外肿瘤的风险增加相关。

面对这一日益严峻的公共卫生挑战，中华医学会肝病学分会组织专家更新并发布了《代谢相关(非酒精性)脂肪性肝病防治指南(2024年版)》。这份权威指南不仅为临床医生提供了最新的诊疗依据，也为我们普通大众科学认识和防治MAFLD指明了方向。本文将带你深度解读新指南的核心内容，帮助你了解如何通过科学的生活方式和必要的医疗干预，远离MAFLD的困扰，守护”肝”净未来。

要战胜敌人，首先要了解敌人。MAFLD这个名词听起来可能有些陌生，让咱们一层层揭开它的面纱。

过去，我们常听到”非酒精性脂肪性肝病”(NAFLD) 。然而， 随着研究的深入，医学界逐渐认识到这类肝病的发生与发展，与”代谢功能障碍”密切相关。因此，2020年起，国际专家建议将其更名为”代谢功能障碍相关脂肪性肝病”(MAFLD) 或”代谢功能障碍相关脂肪性肝病”(MASLD)。新指南推荐使用MAFLD这一术语，并指出其可与MASLD通用， 更加强调了”代谢异常”在其发病中的核心地位。

那么，MAFLD究竟是什么?新指南给出的定义是：遗传易感个体由于营养过剩和胰岛素抵抗引起的慢性代谢应激性肝病。通俗地讲，就是在有一定遗传背景的人群中，吃多了、动少了，导致身体对胰岛素不那么敏感(胰岛素抵抗)，从而引发的一系列肝脏问题。

如何判断一个人是否患上了MAFLD呢?新指南提出了改良的诊断标准，主要包括以下三个方面，必须同时满足：

超重/肥胖：体质量指数 (BMI) ≥24.0kg/m²，或男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm。

动脉血压增高/高血压病：血压≥130/85mmHg， 或正在接受降压药物治疗。

糖尿病前期或2型糖尿病：空腹血糖≥6.1 mmol/L，或糖负荷后2小时血糖≥7.8mmol/L，或糖化血红蛋白(HbA1c)≥5.7%，或已有2型糖尿病史，或胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)≥2.5。

血液甘油三酯(TG)增高：空腹血清TG≥1.70mmol/L，或正在接受降血脂药物治疗。

血液高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)下降：男性血清HDL-C≤1.0mmol/L，女性≤1.3mmol/L，或正在接受降血脂药物治疗。

这一诊断标准更加强调了MAFLD与代谢紊乱的内在联系，有助于更精准地识别高风险人群，并指导后续的干预措施。

了解MAFLD的危险因素，才能更好地进行预防。新指南(参考表4)指出了以下主要”推手”：

肥胖：这是MAFLD最主要的独立危险因素，尤其是腹型肥胖(内脏脂肪堆积)和肌少症性肥胖(肌肉减少但脂肪增多，BMI可能不高)。

·2型糖尿病(T2DM)：T2DM患者MAFLD患病率极高，两者常互为因果，加剧病情。

·代谢综合征(MetS)：上述诊断标准中提到的高血压、高血糖、高血脂等代谢异常组分的聚集状态，本身就是MAFLD的温床。

·不健康的生活方式：能量密集型饮食(高糖、高脂、高热量) 和久坐少动的习惯，是催生肥胖、T2DM和MetS， 进而导致MAFLD的重要外部因素。

此外，遗传易感性(如PNPLA3、TM6SF2等基因多态性)、肠道菌群紊乱、睡眠呼吸暂停综合征、多囊卵巢综合征等也可能参与MAFLD的发生发展。

·新名称，新认知：从NAFLD到MAFLD， 核心在于”代谢功能障碍” 。

·诊断三要素：肝脏脂肪变+任一代谢紊乱+排除其他病因。

·高危信号：肥胖、2型糖尿病、代谢综合征是不容忽视的警示。

新指南不仅更新了MAFLD的诊断理念，更在筛查、评估、治疗等多个方面提出了具体且重要的推荐意见。让我们一起来”划重点”：

MAFLD早期往往没有明显症状，因此主动筛查和定期监测至关重要。

·高危人群要主动筛查：指南明确，肥胖、2型糖尿病、有代谢综合征组分(如高血压、高血脂)、长期过量饮酒(需鉴别诊断)、以及体检发现无症状性转氨酶增高的人群，都应该主动进行脂肪肝和肝纤维化的筛查。

·MAFLD患者的全面监测：一旦确诊MAFLD， 就需要进行系统性的监测：

监测肝纤维化：这是评估MAFLD严重程度和预后的关键。

筛查与监测代谢综合征组分和2型糖尿病：控制这些并发症对肝脏保护至关重要。

筛查慢性肾脏病(CKD)和亚临床动脉硬化：MAFLD患者心血管疾病风险高，需评估CVD风险。

参加基于年龄分层的常见恶性肿瘤筛查：MAFLD可能增加某些肿瘤风险。

如何准确评估MAFLD的病情?新指南推荐了一系列无创评估工具，并明确了肝活检的指征。

·超声显像：作为诊断脂肪肝和筛查肝细胞癌(HCC) 的首选影像学方法，方便、经济。

通过受控衰减参数(CAP)或超声衰减参数(UAP)来评估肝脏脂肪变性的程度。

通过肝硬度值(LSM)来评估肝纤维化的程度。TE在慢性肝病患者的脂肪肝和纤维化无创诊断中价值较高。

·磁共振质子密度脂肪分数(MRI-PDFF)： 能够非常准确地定量评估整个肝脏的脂肪含量及其变化，常用于临床试验。

·组合应用提高准确性： 指南建议， 对于MAFLD患者， 如果肝纤维化4项指数

(FIB-4)≥1.3且瞬时弹性成像检测的肝硬度值(LSM) ≥8kPa，则应由肝病专科医生进一步诊断和评估。这种组合策略有助于筛选出需要更专业管理的患者。

肝活检是诊断肝病的”金标准”，但因其有创性，并非所有MAFLD患者都需要。新指南明确了肝活检的适用情况：

·需要准确评估代谢相关脂肪性肝炎(MASH) 和纤维化程度的临床试验。

·两种及以上无创检查(NIT)对进展期纤维化的判断结果不一致， 或NIT结果与患者临床特征不符时。

·存在两种及以上肝损伤因素，需要判断主要病因或肝酶升高原因时。

·计划进行腹腔镜减重代谢手术前。

·出现转氨酶中重度升高、减重后转氨酶持续异常等不典型表现时。

代谢相关脂肪性肝炎(MASH)是MAFLD进展的重要阶段。诊断MASH需满足MAFLD诊断标准，并且肝活检病理学显示：≥5%肝细胞大泡性脂肪变性与肝细胞气球样变及小叶内炎症同时存在。

图2：MAFLD治疗总目标与策略示意图

新指南强调，MAFLD的治疗总目标与策略(参考指南图3及文字描述)包括：

·核心目标：减少体质量和腰围、改善胰岛素抵抗(IR)。

·重要目标：防治代谢综合征(MetS) 和2型糖尿病(T2DM)。

·肝脏目标：缓解MASH和逆转肝纤维化。

·远期目标：降低心血管-肾脏-代谢相关疾病、恶性肿瘤(包括肝癌和肝外肿瘤)以及肝脏相关并发症(如肝硬化失代偿)的发生风险，改善患者生活质量。

为实现这些目标，需要消化科/肝病科医生、内分泌科医生、营养师、运动康复师、心理咨询师甚至外科医生(代谢手术)等多学科专业人士的共同参与和协作管理。

新指南对MAFLD的治疗手段进行了详细阐述，强调生活方式干预的基石地位，并规范了药物及手术治疗的应用。

结构化的饮食和运动处方是治疗MAFLD的基石。即使是BMI正常的MAFLD患者，通常也需要通过改善生活方式获益。后续章节将对此详细展开。

·优先治疗合并症：患者并存的肥胖、T2DM、血脂紊乱、高血压、心血管疾病等，应由相应专科医师或全科医师按照相关指南进行规范治疗。

·减肥药物：对于BMI≥28kg/m2的MAFLD患者， 可以在生活方式干预基础上应用减肥药物(如奥利司他、GLP-1受体激动剂如利拉鲁肽、司美格鲁肽等)。治疗T2DM时，应优先选择具有减重作用的降糖药物。

·降糖药物：合并糖尿病前期或T2DM的MAFLD患者，优先选择对肝脏有潜在获益的降糖药，如二甲双胍、吡格列酮、SGLT-2抑制剂(如达格列净、恩格列净)、GLP-1受体激动剂。

·降脂药物：治疗动脉粥样硬化性血脂紊乱，首选他汀类药物。需要注意的是，失代偿期肝硬化等严重肝病患者应谨慎使用或暂停他汀类药物。

·降压药物：治疗高血压， 首选血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)。

维生素E：对于没有糖尿病且无肝硬化的NASH患者，可考虑使用(如α-生育酚800IU/d或我国研究的300mg/d)，但需注意潜在风险。

其他肝损伤治疗药物：如水飞蓟素、多烯磷脂酰胆碱、甘草酸制剂等，有助于改善肝功能生化指标，但缺乏足够证据表明能改善肝组织学。可用于肝活检证实的MASH和/或显著纤维化，或肝酶持续增高/NIT提示进展期纤维化风险的患者。

新药进展：指南鼓励NASH及相关纤维化患者参加临床试验。值得一提的是，肝脏选择性甲状腺素受体β激动剂Resmetirom已于2024年3月在美国获批用于治疗合并中至重度纤维化的NASH，为MASH治疗带来了新希望。

·代谢手术：对于符合代谢手术标准(如BMI>32.5kg/m²且合并T2DM等)且无明确肝硬化证据的MAFLD患者，可以考虑通过代谢手术(如胃旁路术、袖状胃切除术)治疗MASH和纤维化。但需权衡风险与获益。

·肝移植：对于MASH导致的失代偿期肝硬化、慢加急性肝衰竭或符合指征的肝细胞癌患者，肝移植是重要的治疗选择。

·筛查要主动：高危人群(肥胖、糖尿病、代谢综合征等)别忽视。

·评估有工具：超声、弹性测定、MRI-PDFF等无创评估唱主角，肝活检有明确指征。

·治疗多学科：综合管理，生活方式干预是基石。

·用药讲规范：针对合并症，个体化选择药物，新药研发带来希望。

·手术看时机：代谢手术和肝移植适用于特定患者。

了解了MAFLD的”底细”和新指南的”高招”，接下来就是如何将这些知识运用到实践中，真正做到科学防治。无论你是健康人群希望预防，还是已经患有MAFLD希望控制病情，以下”宝典”都值得收藏和践行。

新指南反复强调，改变不良生活方式，采取结构化的饮食和运动处方，是治疗MAFLD的基石。这是性价比最高，也是最需要毅力坚持的方法。

·核心原则：能量负平衡。目标是每天减少500-1000千卡的能量摄入，以达到逐步减重的目的。

吃什么，怎么吃?

增加膳食纤维：多吃新鲜蔬菜(尤其是绿叶蔬菜)、水果((适量，避免高糖水果过量)、全谷物(燕麦、糙米、藜麦等)。

选择优质蛋白：鱼类(尤其是富含ω-3多不饱和脂肪酸的深海鱼，如三文鱼、鳕鱼)、禽肉(去皮)、豆制品、瘦肉等。

摄入健康脂肪：选择富含单不饱和及多不饱和脂肪酸的食物，如橄榄油、茶籽油、坚果(适量)、鱼油。

推荐饮食模式：地中海饮食模式被广泛推荐。结合我国国情，类似地中海饮食的”江南饮食模式”(富含蔬菜水果、水产品、豆制品，口味清淡)也值得借鉴。

严格限制：超加工食品(如饼干、薯片、方便面)、含糖饮料(包括果汁，尤其是添加了果葡糖浆的)、油炸食品。

减少摄入：高饱和脂肪食物(如肥肉、动物内脏、黄油、棕榈油)、高胆固醇食物(如动物脑、蟹黄)、精制碳水化合物(如白米饭、白面包、甜点)、红肉(猪牛羊肉要适量，选择瘦的部分)。

饮水和限盐：保证充足饮水(白开水或淡茶水)，每日钠盐摄入量限制在5克以内(世界卫生组织推荐，指南提及限制钠

餐盘搭配：争取每餐蔬菜占1/2，主食(全谷物为佳) 和蛋白质各占1/4。

细嚼慢咽：给大脑足够时间接收饱腹信号。

阅读食品标签：关注能量、脂肪、糖、钠的含量。

中等强度有氧运动：如快走、慢跑、游泳、骑自行车、跳操等。判断标准：运动时心率加快、微微出汗，能说话但不能唱歌。

高强度间歇训练(HIIT)：短时间高强度运动与短时间低强度恢复交替进行。适合有一定运动基础的人群。

抗阻训练(力量训练)：如举哑铃、俯卧撑、深蹲等，每周2-3次，有助于增加肌肉量，提高基础代谢。可作为有氧运动的补充。

目标：每周累计至少150-240分钟的中等强度有氧运动，或相当运动量的高强度间歇训练。可以分配到每周3-5天进行。

循序渐进：从低强度、短时间开始，逐步增加运动量和强度，避免运动损伤。

个体化：根据年龄、体能、兴趣和合并症选择合适的运动方式和强度。最好能在医生或运动康复师指导下制定个性化运动处方。

运动益处：运动不仅能帮助减重，还能独立于减重改善肝脏脂肪含量，提高胰岛素敏感性，改善心肺功能。

·规律作息：避免熬夜，保证充足睡眠。

·戒烟限酒： MAFLD患者应尽可能坚持戒酒。吸烟对全身健康和肝脏均有害，务必戒烟。

·纠正不良进食习惯：避免不吃早餐、深夜加餐、进食速度过快。

·减少久坐：每隔30-60分钟起身活动片刻。

·咖啡的益处：一些研究表明，每天饮用3杯及以上咖啡(含或不含咖啡因)可能与MAFLD患者进展期肝病和HCC风险下降相关。但这并非强制推荐，不喝咖啡者不必刻意培养。

核心目标是减重!新指南强调，减重3-5%可以逆转单纯性脂肪肝；减重7-10%多数可以缓解MASH；减重10%以上甚至可能逆转部分肝纤维化。即使是BMI正常的MAFLD患者，通常也需要通过适度减重(如减少内脏脂肪)或维持健康体重来获益。

药物治疗是MAFLD综合管理的一部分，但绝不是首选或唯一手段。必须在生活方式干预效果不佳或存在特定医学指征时，在医生指导下进行。

何时需要药物?

当生活方式干预3-6个月后，体重、肝酶或其他代谢指标改善不理想，或患者已存在较严重的MASH、肝纤维化，或合并有需药物控制的T2DM、高血压、高血脂等情况时，医生会考虑药物治疗。

控制体重：对于BMI≥28kg/m² (或BMI≥24kg/m²伴有合并症) 的患者，医生可能处方减肥药(如奥利司他、某些GLP-1受体激动剂)。

控制血糖：糖尿病患者或糖尿病前期，医生会优先选择对肝脏有益的降糖药，如二甲双胍、吡格列酮、SGLT-2抑制剂、GLP-1受体激动剂。

调节血脂：血脂异常者，尤其是低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C) 升高者，他汀类药物是首选，能显著降低心血管事件风险。但需监测肝功能，严重肝病者慎用。

控制血压：高血压患者首选ACEI或ARB类降压药，对心血管和肾脏有保护作用。

改善肝脏炎症/纤维化(MASH治疗)：目前尚无特效药。维生素E对部分非糖尿病、非肝硬化的MASH患者可能有益，但需遵医嘱。一些”保肝药”可能改善肝功能指标，但缺乏逆转肝损伤的组织学证据。鼓励符合条件的患者参加新药临床试验(如前述的Resmetirom)。

·重要提示：

遵医嘱：所有药物必须在医生指导下使用，切勿自行购买或调整剂量。

个体化：医生会根据患者的具体情况(年龄、合并症、肝功能、药物相互作用等)选择最合适的药物。

定期复查：用药期间需定期复查肝功能、血糖、血脂等指标，评估疗效和不良反应。

警惕误区：不要相信所谓的”神药”或”特效保健品”能根治脂肪肝。科学的治疗是综合管理的结果。

·肥胖者：积极将体重控制在健康范围，定期进行MAFLD筛查。

·糖尿病患者：严格控制血糖，这不仅对糖尿病本身重要，对防治MAFLD也至关重要。定期检查肝功能和肝脏影像。

·代谢综合征患者：针对高血压、高血脂、高血糖等组分进行全面管理。

面对MAFLD，保持积极乐观的心态非常重要。

·正视疾病，避免焦虑： MAFLD是可防可治的慢性病，过度焦虑反而不利于康复。

·寻求支持：与家人、朋友沟通，获得理解和支持。必要时可寻求心理咨询师的帮助。

·加入患者社群：与病友交流经验，互相鼓励，共同抗击疾病。

·饮食有节：少油、少糖、少盐、多纤维，能量负平衡是核心。

·运动有恒：每周至少150分钟中等强度有氧运动，动则有益。

·行为有律：戒烟限酒(最好戒酒)，规律作息，避免久坐。

·减重有效：减重是改善MAFLD的关键，目标明确，循序渐进。

·用药遵医嘱：药物是辅助，不可盲目依赖，更不能滥用。

·心态要积极：科学管理，MAFLD可控可逆。

四、MAFLD患者的长期”战斗”：疗效评估与定期随访

MAFLD是一种慢性疾病，其管理并非一蹴而就，而是一场需要耐心和毅力的”持久战”。科学的疗效评估和规律的定期随访是确保治疗效果、防止病情反复或进展的关键环节。

我们如何判断MAFLD的治疗是否有效呢?新指南指出，疗效评估应综合多个方面：

·人体学指标：最直观的是体重、腰围和BMI的下降并维持在理想范围。

·血液生化指标：

肝功能酶(ALT、AST) 恢复正常或显著下降。

血糖、糖化血红蛋白(HbA1c)、胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)改善或达标。

血脂谱(甘油三酯、总胆固醇、LDL-C、HDL-C)改善或达标。

·肝脏影像学和无创评估：

超声提示脂肪肝程度减轻。

瞬时弹性成像的CAP/UAP值下降(提示肝脏脂肪含量减少) ，LSM值稳定或下降(提示肝纤维化无进展或改善)。

MRI-PDFF(如进行)显示肝脏脂肪分数显著降低。指南提及，临床试验中血清ALT较治疗前降低17U/L以上以及MRI-PDFF减少30%以上通常预示肝组织学改善。

·肝组织学改善(主要用于临床试验评估)：MASH活动性积分降低、肝细胞气球样变消失、炎症减轻、肝纤维化程度逆转或无进展。

生活质量改善：患者自我感觉精力更充沛，与肥胖或代谢紊乱相关的不适症状减轻。

特别注意：如果MAFLD患者通过努力减重后，血液转氨酶等生化指标仍无改善，需要警惕可能并发了酒精(乙醇)滥用、药物性肝损伤、自身免疫性肝炎等其他原因的肝损伤，或者可能存在肌少症、、甲状腺功能亢进、甚至恶性肿瘤等情况，应及时就医进一步检查和分析原因。

定期随访是MAFLD患者长期管理的核心，其目的在于：

·监测病情变化和进展情况。

·评估生活方式干预和药物治疗的效果。

·根据病情变化及时调整治疗方案。

·早期发现和处理并发症(如肝硬化、肝癌、心血管疾病等)。

一般建议治疗初期或病情不稳定时随访频率较高(如1-3个月)，病情稳定后可适当延长(如3-6个月或遵医嘱)。肝硬化患者的随访频率会更高。

表1：MAFLD患者定期随访项目建议表

·合并其他肝病(推荐意见39) ：如MAFLD患者同时患有慢性乙型肝炎、丙型肝炎等，应遵循相应疾病的防治指南积极治疗原发肝病，同时兼顾MAFLD的管理。

·酒精问题(推荐意见40)： MAFLD患者无论是否合并酒精性肝病(ALD)，都必须严格限制饮酒量，并尽可能坚持长期戒酒。酒精会加重肝脏损伤，抵消治疗效果。

·疗效评估多维度：体重、生化、影像、感受，一个都不能少。

·随访是”标配”：定期监测，及时调整，防患于未然。

·警惕异常信号：减重后指标不改善，需深究原因。

·纤维化是重点：FIB-4和LSM是监测肝病进展的重要哨兵。

·特殊情况特殊办：合并其他肝病要同治，戒酒决心不动摇。

五、总结与展望：科学防治MAFLD，拥抱”肝”净未来

通过对《代谢相关(非酒精性)脂肪性肝病防治指南(2024年版)》的深度解读，我们不难发现，MAFLD虽然普遍且具有潜在危害，但它绝非不治之症。科学的认知、积极的预防和规范的治疗，是战胜这一”沉默杀手”的有力武器。

·MAFLD的核心是”代谢功能障碍”，与我们的生活习惯息息相关。

·生活方式干预是MAFLD防治的基石和首选策略，包括合理的饮食、规律的运动和健康的行为习惯，尤其是科学减重。

·早期筛查、早期诊断、早期干预， 对于阻止MAFLD进展至关重要。高危人群应主动进行筛查。

药物治疗和手术治疗是重要的辅助手段，需在医生指导下，根据个体情况规范应用。

·MAFLD的管理是一个长期过程，需要患者的积极配合、医生的专业指导和多学科团队的协作。

新指南为我们提供了当前MAFLD防治最前沿、最权威的指导。现在，决定权掌握在我们自己手中。无论你是尚未被MAFLD困扰的健康人群，还是已经踏上MAFLD”战斗”之路的患者，都请从现在开始：

·重视肝脏健康,将其纳入日常健康管理的重要议程。

·积极采纳新指南的建议,审视并改进自己的生活方式。

·坚持定期体检,尤其是属于高危人群的朋友。

·已确诊的患者,请积极配合医生治疗,规律随访,建立战胜疾病的信心。

“健康不是一切,但没有健康就没有一切。”让我们用科学的知识武装自己,用积极的行动守护肝脏,拥抱一个更加”肝”净、更加健康的未来!

新指南也指出了MAFLD防治领域未来努力的方向,包括:

·将MAFLD纳入国家慢性病管理体系,加强公共卫生层面的防控。

·开展更多高质量的临床研究,探索更精准有效的无创诊断方法、MASH和纤维化的评估手段。

·研发更多安全有效的治疗MAFLD的新药, 特别是针对MASH和肝纤维化的药物。

·建立MAFLD大数据库和共享平台,利用人工智能等新技术优化诊疗策略, 制定基于MAFLD科学分型分期的精准治疗和分层管理的中国方案。

·加强对儿童青少年MAFLD以及慢性乙肝合并MAFLD等特殊人群的研究和防治。

医学在进步,我们对MAFLD的认知和应对策略也在不断完善。相信在不久的将来,我们能更有效地攻克这一健康难题。

本文主要内容依据《代谢相关(非酒精性)脂肪性肝病防治指南(2024年版)》(中华医学会肝病学分会发布)编写,仅供科普学习,不能替代专业医疗建议。如有健康问题,请及时咨询医生。

来源：小草远志俱有宁心之妙