摘要：高血压是世界范围内造成心血管疾病、脑卒中以及死亡的主要危险因素之一，其管理一直是临床治疗的重点和难点，尤其是在难治性高血压和顽固性高血压的识别及治疗方面。在第35届长城心脏病学大会（GW-ICC 2024）暨亚洲心脏大会（AHS 2024）上，来自首都医科大学

高血压是世界范围内造成心血管疾病、脑卒中以及死亡的主要危险因素之一，其管理一直是临床治疗的重点和难点，尤其是在难治性高血压和顽固性高血压的识别及治疗方面。在第35届长城心脏病学大会（GW-ICC 2024）暨亚洲心脏大会（AHS 2024）上，来自首都医科大学附属北京安贞医院的周玉杰教授及其团队的郭倩云教授带来了题为“难治性高血压和顽固性高血压有何不同？”的精彩报告，深入探讨了两种高血压的定义、病理生理学差异以及治疗策略及进展等。

难治性高血压和顽固性高血压的定义

近年来，难治性高血压的定义不断地演变与完善，在《中国高血压防治指南（2024年修订版）》中，也正式明确了顽固性高血压的定义。

表1 难治性高血压和顽固性高血压定义

“顽固性高血压”曾一度与“难治性高血压”混淆使用，近年已发现这两种表型之间的差异，顽固性高血压群体更可能具有以下临床特点：（1）心血管风险更高；（2）靶器官损害更严重；（3）更高比例的非洲裔患者；（4）冠心病和心肌缺血；（5）醛固酮过多；（6）脂肪因子失调；（7）交感神经过度激活。

在病理生理学方面，难治性高血压主要由钠潴留、容量超负荷和醛固酮介导的过度液体潴留介导，而顽固性高血压则主要由交感神经张力增强介导，而非容量超负荷。正确识别难治性高血压和顽固性高血压对于制定有效的降压治疗计划至关重要。

治疗手段及进展

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治疗手段

（1）药物治疗

•首选药物类别：包括钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、长效噻嗪类或噻嗪样利尿剂和醛固酮受体拮抗剂（MRA）。

•其他药物选择：在首选药物无效的情况下，可使用β受体阻滞剂、中枢性α2激动剂（如可乐定、胍法辛）和血管扩张剂（如肼苯哒嗪、米诺地尔）等。对于心率低于70次/分钟的患者，建议使用β受体阻滞剂。如果β受体阻滞剂有禁忌，可改用中枢性α2激动剂。

（2）巴沃反射激活治疗

巴沃反射激活治疗通过降低交感神经系统活动来控制高血压，使用植入装置发送的电脉冲刺激颈动脉压力感受器，从而降低交感神经活性并增加迷走神经活动，促进动脉扩张和降低心率，以达到降低血压的目的。这种疗法在6年的随访研究中显示出良好的血压控制效果和安全性。

（3）肾动脉交感神经消融术（RDN）

RDN是一种通过阻断肾脏的交感神经来降低血压的介入治疗方法，其安全性和有效性已得到广泛认可，是近年来高血压治疗领域的研究热点。随着临床证据的积累，RDN在高血压治疗领域的地位已经从最初的有条件谨慎推荐，发展到被广泛认可为一种替代或附加的治疗策略。

周玉杰教授团队研发的六电极射频RDN技术的研究结果近期发表于《欧洲心脏杂志》，研究结果显示，六电极射频RDN技术能够持久且有效地降低血压，同时保持了良好的安全性

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新进展

（1）药物治疗进展

新型药物主要包括醛固酮合成酶抑制剂（ASI）、靶向肝血管紧张素原（AGT）的降压药物和双重内皮素受体拮抗剂：

•ASI：Baxdrostat对于醛固酮合成酶具有高度选择性，可以显著降低醛固酮水平且不影响皮质醇水平。

•靶向肝AGT的降压药物：Zilebesiran是一种小干扰RNA（siRNA）药物，通过抑制肝细胞中的AGT表达，同时避免抑制肾脏中的AGT，从而安全有效地控制血压。siRNA几乎完全耗尽血管紧张素原，避免了肾素-血管紧张素系统（RAS）逃逸现象的发生，可以实现血压的长效控制。

•双重内皮素受体拮抗剂：阿普昔腾坦是目前国际上唯一被批准上市的双重内皮素受体拮抗剂，可抑制内皮素-1（ET-1）与ETA受体结合，发挥扩张血管和降低血压的作用，避免水钠潴留。同时可抑制ET-1与ETb受体结合，降低血管通透性，进而在一定程度上避免水潴留。

（2）非药物治疗进展

•RDN器械进展：一项研究设计了一种新型的闭环RDN纳米系统，该系统由带有压电薄膜传感器（PTFS）的传感单元和空心钯纳米粒子壳（PdNPS）的治疗单元组成。PTFS可以监测和收集动脉搏动及血压信息，并指导PdNPS最大化RDN治疗。

动物实验结果显示，光热消融可显著抑制术后和1个月后肾交感神经活动，降低血压＞50%。

•血管内压力反射放大器（EVBA）：在颈动脉窦部植入自膨式矩形支架装置，以获得更大的搏动拉伸应变。这种血管搏动拉伸应变被颈动脉窦中的压力感受器感知为动脉压力增加，从而激活血管内压力反射信号，导致中枢交感神经抑制和副交感神经兴奋。

CALM-FIM试验评估了EVBA的长期安全性和有效性，3年随访结果显示，EVBA可有效降压，且安全性良好。

多重管理挑战

•难治性高血压与顽固性高血压的管理是全球医疗实践中的重要挑战，涵盖了遗传倾向、生活习惯、环境因素以及并发疾病等多个层面。

•在国际医疗标准下，其管理不仅依赖于药物治疗的优化，还强调非药物干预的重要性。这包括但不限于营养与饮食建议、物理活动指导、体重管理和心理健康支持。

•随着医学研究的不断进步，新型治疗方法和药物正在被开发和测试，同时在人工智能的辅助下，为对现有治疗方案反应不佳的患者提供了更为精准的个体化治疗方案。

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来源：健康的咪豆子